Tissus de soutien de la dent

**chir-dent** Admin Messages : 625 Points : 1476 Date d'inscription : 01/11/2009

bonjour a tous

Article de hakim mikah

Tissus de soutien de la dent ou tissus parodontaux normaux

La gencive: organisation du complexe dento-gingival

Anatomie gingivale

La gencive, élément d'un ensemble plus vaste nommé muqueuse buccale, est une des composantes tissulaires les plus concernées par les pathologies parodontales.

Le parodonte marginal se compose principalement d'une gencive, tissu épithélio-conjonctif
venant s'attacher à la base des couronnes dentaires.

La gencive comprend:

 Un versant externe ou muqueuse masticatoire qui fait face à la cavité buccale. Cette face externe visible est composée d'un épithélium pluristratifié kératinisé d'une épaisseur moyenne de 250 μm. Ce versant est lui même subdivisé en: une gencive
marginale qui entoure le collet de la dent dont elle reste séparée par le sillon gingivodentaire ou sulcus, suivie par

- une gencive attachée insérée à la surface externe de l'os alvéolaire, et dont le granité est dit en « peau d'orange ». Ce piqueté serait dû à l'insertion de bouquets de fibres de collagène qui structurent les crêtes de la lamina propria (le tissu conjonctif superficiel) et vient tendre l'épithelium, ce qui provoque des microdépressions sur la face externe de la gencive. En cas d'altération du collagène sous l'effet d'enzymes protéolytiques spécifiques (collagénase et autres), ce piqueté disparaîtrait;

- une gencive qui devient papillaire au niveau des embrasures interdentaires; l'épithélium de la face externe s'invagine au niveau du collet des dents et forme un manchon d'environ 2 mm de hauteur qui adhère à l'émail des dents au niveau de l'épithélium de jonction. Ce versant interne de la gencive marginale fait déjà partie du parodonte, et comprend un épithélium sulculaire et un épithélium de jonction. Cet épithélium de jonction s'attache sur les surfaces dentaires (émail ou cément selon l'âge ou le degré de récession gingivale) par une attache épithéliale. Il n'est pas kératinisé et se compose de cellules basales et suprabasales. Au niveau du fond du sulcus, l'épithélium de jonction comprend 15 à 30 cellules, tandis qu'au niveau apical on trouve de 1 à 3 cellules. Les cellules de l'épithélium de jonction synthétisent une membrane basale particulière permettant l'adhésion de cet épithélium sur les surfaces dentaires. Des hémi-desmosomes contribuent à cette attache.

 Le sulcus ou sillon gingivo-dentaire forme une collerette profonde de 0,5 à 3 mm, avec une moyenne de 1,8 mm chez le sujet sain. Il est délimité:

- d'une part, dans sa profondeur par la surface libre de l'épithélium de jonction en continuité avec l'épithélium sulculaire (épithélium squameux stratifié, non kératinisé chez l'homme) qui forme le versant externe de ce sillon. La jonction épithélio/conjonctive est
linéaire sur le versant de l'épithélium sulculaire, au contraire de la jonction entre l'épithélium gingival externe, où les crêtes sont extrêmement importantes;

- d'autre part, par l'émail ou le cément qui, selon l'âge du sujet, forme le versant interne du sulcus.

C'est le seul endroit de la muqueuse buccale où n'existe pas la barrière de perméabilité par laquelle diffusent polynucléaires et éléments sériques du conjonctif vers le milieu buccal, tandis que les produits de la plaque bactérienne peuvent diffuser du milieu buccal vers les tissus conjonctifs sous-jacents. Ce double courant est le théâtre de conflits ou d'équilibres entre les éléments de résistance tissulaire et d'agressions de la plaque bactérienne. De ce fait, l'épithélium de jonction constitue une des clefs pour l'initiation de la lésion parodontale. Cette sertissure donne naissance à une attache épithéliale qui se poursuit par
une attache conjonctive constituée par du conjonctif supracrestal et par le ligament alvéolo-dentaire.

L'épithélium de jonction laisse transiter, même à l'état normal, un liquide ou fluide gingival où l'on trouve aussi des cellules desquamées et des polynucléaires neutrophiles, des éléments du sérum diffusant entre les cellules de l'épithélium de jonction. Quand il augmente d'épaisseur, il peut traduire, par sa composition, une altération du tissu gingival.

Au sommet de la papille gingivale, se trouve la limite de la gencive libre, l'épithélium gingival externe kératinisé constituant l'autre versant.

Du côté de la muqueuse buccale, depuis le collet de la dent jusqu'aux joues ou aux lèvres, on peut observer successivement: la gencive (muqueuse masticatoire ou mucopériostée), puis, au-delà de la jonction muco-gingivale, la muqueuse alvéolaire de recouvrement.

Circonstance anatomique particulière, la gencive interdentaire est délimitée par un col, avec un pic lingual et labial, et une longue dépression entre eux.

Épithélium gingival

Il comprend un certain nombre de strates cellulaires en renouvellement constant. Depuis la partie la plus interne jusqu'à la surface, on trouve successivement, comme dans la peau, des cellules Nasales, épineuses, granulaires et une couche superficielle de cellules kératinisées.

Cette dernière couche peut ne pas être présente dans certains territoires.

L'épithélium gingival est constitué en majorité (90 %) de kératinocytes qui se multiplient et passent par des transitions les conduisant vers une différenciation terminale, puis vers la formation de squames qui s'éliminent au fur et à mesure du renouvellement des populations cellulaires.

CELLULES BASALES
.
Ces cellules ont à la fois la propriété de synthétiser une bonne partie des composants moléculaires de la membrane basale sur laquelle elles développent des systèmes de jonction du type hémi-desmosome, permettant leur ancrage. Ce sont des cellules qui se divisent et vont migrer vers les strates plus superficielles. Elles expriment très spécifiquement les cytokératines K5 (58kDa) et K14 (50kDa) et des récepteurs de l'EGF et du TGF-α (T cell growth factor, facteur de croissance des cellules T).

Les cellules basales constituent une population hétérogène comprenant:

 Un groupe de cellules germinales (stem cells) à grand potentiel de prolifération exprimant à leur surface des intégrines du type α2β1, et α3β1 regroupées le long de la jonction épithélio-mésenchymateuse par paquets. Isolées et mises en culture, elles
continuent à se multiplier, ce qui traduit leur auto-régulation (Jones et coll., 1995).

 Un groupe de cellules d'amplification ou paraclone, qui effectuent un nombre restreint de divisions avant d'entrer en différenciation terminale.

Le fait de quitter la couche basale et la rupture de la relation cellule-matrice extracellulaire induit une forme particulière d'apoptose (anoikis).

CELLULES SUPRABASALES

Elles forment de 4 à 8 couches et expriment les cytokératines K1 (67kDa) et K10 (56,5kDa).

Elles synthétisent certains facteurs de croissance qui contribuent à bloquer leur cycle cellulaire, comme le TGF-β, et expriment des récepteurs au FGFβ (Fibroblast Growth Factor basique), peut-être facteur de survie.

La différenciation terminale des kératinocytes est actuellement assimilée à une forme particulière d'apoptose avec rupture des jonctions intercellulaires sans fragmentation cellulaire.

On note à la surface de ces cellules la présence d'un protéoglycanne (PG) intercellulaire ou Epican, un membre de la famille des CD44.

COUCHE ÉPINEUSE

Les kératinocytes forment entre eux un réseau tridimensionnel de desmosomes. On note à ce niveau la synthèse de protéines membranaires dont l'involucrine, déposée le long de la surface interne de la membrane et lui donnant une apparence ultrastructurale épaissie.

Les cellules présentent des membrane-coating granules ou corps d'Odland ou kératinosomes, impliqués dans la synthèse de lipides et la sécrétion de céramides dans les espaces intercellulaires des couches granulaires et de la strate cornée. Ces phospholipides constituent une véritable barrière de perméabilité.

COUCHE GRANULAIRE

À ce niveau s'effectue la synthèse Anale de filaggrine, épaississant les filaments de cytokératine. Quand les cellules deviennent perméables, un flux calcique active une transglutaminase épidermique qui catalyse la formation de liaisons renforçant les protéines de l'enveloppe cellulaire.

COUCHE CORNÉE

Les cornéocytes synthétisent la loricrine qui épaissit leur membrane péricellulaire. Ces cellules dépourvues de jonctions cellulaires sont assemblées par un complexe de résidus de desmosomes (cornéosomes) et de lipides (céramides) (Chapman et coll., 1991).

L'épithélium gingival, comme tout épithélium de recouvrement se renouvelle donc en permanence, par un équilibre entre multiplication cellulaire et desquamation de cellules anucléées. Les altérations pathologiques auront peu de prise sur ces tissus épithéliaux, imperméables aux bactéries et à leurs sous-produits. Leur potentiel de régénération constant,
même chez l'homme âgé, constitue un élément favorable à la régénération tissulaire.

Épithélium de jonction et barrière de perméabilité de la muqueuse buccale, Ce tissu est limité par deux membranes basales: une membrane basale interne, constituée de collagène de type VIII, comportant l'ensemble des molécules adhésives classiques des
membranes basales et permettant l'insertion des cellules épithéliales sur de l'émail ou du cament; une membrane basale externe, constituée de collagène de type IV et d'un ensemble de protéines non collagéniques, insérant la couche basale de l'épithélium de jonction sur le tissu conjonctif sous-jacent.

On trouve au niveau de l'épithélium de jonction des kératinocytes présentant un plus fort taux de renouvellement que dans le reste de la muqueuse buccale et ne kératinisant pas.

Ces cellules expriment la cytokératine 19 (propre aux cellules basales), alors que l'épithélium sulculaire et buccal en sont dépourvus.

Elles sont équipées d'un système lysosomal de vacuoles et de vésicules extrêmement développé.

Les espaces intercellulaires sont dilatés. On y trouve des polynucléaires et des fluides. La diffusion de ces fluides reste limitée à quelques couches cellulaires du côté de la jonction épithélio-conjonctive, ou entre les cornéocytes.

L'épithélium de jonction a la particularité d'être innervé, des terminaisons nerveuses intraépithéliales ont été mises en évidence (Nagata et coll., 1992; Maeda et coll., 1994).

Aux kératinocytes sont associées des cellules non kératinocytaires constituant 10 % de la population des cellules de l'épithélium. Il s'agit:

 des cellules de Langerhans, cellules dendritiques suprabasales sans jonctions intercellulaires avec les cellules voisines, contenant des inclusions en raquette ou bâtonnet (granules de Birbeck). Ces cellules sont dérivées de la moelle osseuse et
présentent l'antigène au cours de la réponse immunitaire. Elles expriment les antigènes du complexe majeur d'histocompatibilité de classe II. Les cellules de Langerhans sont moins nombreuses dans la muqueuse buccale que dans la peau, et encore moins dans
l'épithélium de jonction;

 des cellules de Merkel qui présentent quelques jonctions intercellulaires de type
desmosome et des structures de type synaptique avec les nerfs adjacents. Ce sont des
cellules sensorielles;

 des mélanocytes dérivés des crêtes neurales. Ils pénètrent les épithéliums autour de la 11e semaine du développement embryonnaire sans établir de jonctions avec les kératinocytes voisins. Ils synthétisent de la mélanine au sein de mélanosomes qui sont injectés aux kératinocytes voisins, donnant une coloration à la muqueuse.

Conjonctif gingival

Une membrane basale conventionnelle sépare les tissus épithéliaux de recouvrement de la partie conjonctive. À notre connaissance, les altérations et les pathologies de la membrane basale n'interfèrent pas avec les pathologies parodontales. Le conjonctif gingival comporte deux parties:

 une lamina propria, elle-même subdivisée en couches papillaire et réticulaire. Entre la couche papillaire, associée aux crêtes épithéliales, et la couche réticulaire plus interne, la différence s'établit par la concentration relative en fibres de collagène. Dans la
couche papillaire les fibres sont fines et peu serrées, tandis qu'elles sont organisées en faisceaux dans la couche réticulaire;
 une sous-muqueuse sépare la muqueuse du périoste et de l'os sous-jacent.

Dans le tissu conjonctif gingival sain, on trouve un mélange de cellules: hbroblastes, macrophages, mastocytes et cellules inflammatoires. Des leucocytes polynucléaires migrent continuellement entre les cellules de l'épithélium de jonction et apparaissent au fond du sulcus: les acteurs de l'inflammation initiale sont donc présents même dans le tissu sain.

Dans la matrice extracellulaire (MEC), on a pu identifier des collagènes, différentes formes d'élastine (hbres oxytalanes, elaunines et élastiques) (Chabrier et coll., 1988), et des protéoglycannes (Barthold, 1987).

Les fibroblastes gingivaux forment une population cellulaire hétérogène où l'on peut distinguer:

 une population capable de se diviser in vivo et maintenant cette capacité même après transplantation (44 %);

 une population qui ne se multiplie pas in vive mais peut s'accroître après transplantation (39 %);

 un type de cellules en différenciation terminale (9 %) (McCulloch et Knowles, 1991).

Les cellules progénitrices ne représentent pas plus de 0,5 % de l'ensemble.

Les différents clones synthétisent des collagènes, de la collagénase et des inhibiteurs de collagénase. Ils peuvent synthétiser et dégrader le collagène alternativement, mais pas simultanément. Ils sont impliqués dans la synthèse des collagènes de type I, III, IV, V (91 %, 9 %, < 1 %, < 1 %, respectivement) ainsi que du collagène de type VI (composant microfibrillaire). On trouve aussi de la laminine dans les membranes basales de l'épithélium, des vaisseaux sanguins et des nerfs (Romanos et coll., 1991). La fibronectine est une des glycoprotéines synthétisées par les fibroblastes gingivaux. Ces activités de synthèse des
fibroblastes gingivaux sont inhibées par la prostaglandine E2. Au contraire, la concanavaline A multiplie la capacité de synthèse par dix. Les extraits guanidine/EDTA (acide Éthylène diamine tétraacétique) des tissus minéralisés stimulent la production de collagène.

Ces cellules produisent aussi de l'interleukine 6; du TGF-β1 (qui stimule la synthèse de composants matriciels et réduit la synthèse de collagénase), de l'IL-1, EGF, FGFb. D'autres cytokines augmentent la synthèse de collagénase, de stromelysine, d'activateur de
plasminogène et l'expression de TIMP (inhibiteurs tissulaires de métallo-protéinases).

Ces cellules, en culture, répondent à d'autres facteurs de croissance: IL-1, IL-6, IL-8, EGF, PDGF, TGF-β1, FGFb, PGE2, UGF/SF.

La lamina propria contient donc tous les éléments de défense et de réponse à l'inflammation gingivale. C'est le territoire où va se développer la lésion parodontale. La dégradation de molécules de la matrice extracellulaire est un des premiers effets de la maladie parodontale.

Cependant, le renouvellement des populations cellulaires et la synthèse de nouveaux composants matriciels permettent la réversibilité des pathologies discrètes passant spontanément par des périodes de stabilisation. Ces processus seront également mis en jeu lors des thérapeutiques parodontales, même en 46 présence de formes plus mutilantes de
parodontites.

.........................a suire

merci

cordialement