mémoire de fin d'études les defauts osseux

I) INTRODUCTION:
Le parodonte est constitué par l'ensemble des tissus de maintien et de soutien de l'organe dentaire dont l'os alvéolaire constitue le support principal.
II) DEFINITION :
Les défauts osseux : sont des manques ou des atteintes au niveau de l’os.
En parodontologie : Ce sont des formes d'alvéolyses angulaires ou verticales ou encore irréguliers de septum interdentaire ou interradiculaire, cette alvéolyse est provoquée par plusieurs facteurs ; parmi les quels on cite : l'inflammation et le trauma occlusal.
III) ETIOPATHOGENIE DES DEFAUTS OSSEUX :
1) Etiologie: La destruction de l'os est provoquée par:
a) FACTEURES LOCAUX: qui sont marquées par l’inflammation et le traumatisme occlusale.
a-1) L’inflammation: C'est la cause la plus courante de la destruction parodontale, elle est due aux : plaque dentaire, tartres, les irrégularités des surface, malpositions ; hygiène défectueuse et tabac…
Les voies d'inflammation gingivale: l'inflammation se propage dans les tissus de soutien par les voies suivantes :
1) les voies inter proximales: l'inflammation se propage à travers les fibres tranceptales dans le tissu lâche qui entoure les vaisseaux sanguins, puis l'os par les canaux vasculaires.
2) les voies vestibulaires et linguales: l'inflammation se propage de la gencive le long de la surface externe de périoste et pénètre dans les espaces médullaires à travers les canaux vasculaires de la corticale externe.
3) les voies de communication endo parodontal: sont :
■ Les canalicules dentinaires.
■ Les canaux latéraux et accessoires.
■ L’espace inter radiculaire.
■ La zone apicale.
b-2) le trauma occlusal: On a 2 types:
Le traumatisme occlusal primaire: Lorsque les forces occlusales sont pathologiques dans un parodonte sain.
Le traumatisme occlusal secondaire : Lorsque le parodonte est altéré, malgré les forces occlusales sont normales.
B) FACTEURES GENERAUX :
&) pathologique: les kystes, les tumeurs, ostéo radio nécrose.
&) chirurgicale: avulsion de canine, DDS, récession apicale.
&) congénitale: oligodontie; maladie osseuse (ostéopathie, microdontie).
&) physiologique (résorption consécutives aux pertes dentaires).
&) l'état générale (diabète, cancer, immunodéprimé,……).
2) Pathogénie:
LES MECANISMES DE RESOPTION: L'inflammation atteint l'os en se propageant a partir la gencive , elle se répond dans l’espace médullaire et remplace la moelle par un exsudat leucocytaire par le nouveau vaisseau sanguin et par les fibroblastes proliférante,le nombres des ostéoclastes multi et les phagocytes augmente, la surface d'os bordée de lacune de résorption en forme de cuvettes, ces 2 éléments résorbent l'os , dans l'espace médullaire la résorption se fait a l'intérieur et provoque un s des trabecules osseuses et élargissement d'espaces médullaires (destruction d'os) .
L'augmentation de nombres de bactéries pathogènes dans la plaque sous gingivale et leur pénétration dans tissu entraînant une réaction inflammatoire aigue a l'intérieur de parodonte, puis résorption osseuse.
Plusieurs mécanismes ont été observés:
RESORPTION LACUNAIRES SELON RAISZ 98°/° : La destruction de l'os provient de l'action des ostéoclastes qui sont habituellement multi nucléaires, nous avons d'abord:
*Décalcification initiale de sels minéraux d'os due à la diminution de pH.
*Action protéolytique de la matrice organique (libération de Ca).
*Destruction simultanée des composants inorganique et organique.
*Phagocytose de la matrice organique, disparition de sels inorganique
HALISTERES (OSTEOLYSE): L'os se divise selon ses différents composants, sans subir l'action d'ostéoclastes.
L'AUGMENTION DE LA VASCULARISATION ASSOCIEE A L'INFLAMMMATION: Elle peut provoquer la résorption en stimulant l'accroissement des ostéoclastes et augmente la tension locale d'O2, ainsi en cas de diminution de pH peut provoque la résorption plus l'action de prostaglandines.

Les classifications des défauts osseux induits par la maladie parodontale:


a) lyse osseuse horizontale : C’est la forme de destruction la plus courante dans la maladie parodontal, la hauteur de l’os est réduite, et le rebord de l’os est presque perpendiculaire à la surface dentaire .les septums inter dentaires et les tables vestibulaires et linguales sont atteint, mais pas nécessairement à un degré identique autour d’une même dent.


Perte osseuse horizontale
b) lésions verticales ou angulaires : Les lésions verticales ou angulaires sont celle qui se produisent dans une direction oblique laissant une cavité dans l’os le long de la racine, la base de la lésion est apicale à l’os qui l’entoure. Dans la plupart des cas, les lésions ; angulaires sont accompagnées da poches infra osseuses ; les poches infra osseuses ont toujours une lésion angulaire sous jacente.
Les poches infra osseuse sont classées en fonction du nombre de parois, de la profondeur et de la largueur de leur lésion osseuse sous jacente, caractéristiques importantes qui peuvent influencer le choix d’une technique de traitement.
Les lésion angulaires peuvent avoir une ,deux ou trois parois .le nombre des parois dans la partie apicale de la lésion peut être plus important que dans la partie occlusales .dans ce cas ,le terme de lésion osseuse combinée est utilisé.


Représentation schématique de la morphologie des défauts osseux.

A. Lésion osseuse à 3 parois B. Lésion osseuse à 2 parois C. Lésion osseuse à 1 parois
D. Lésion osseuse complexe,
Les lésions angulaires peuvent être peu profondes, et étroites, peu profondes et larges, profondes et étroites, profondes et larges, elles surviennent sous des formes qui sont caractéristique de ces types.
Les lésions verticales entre deux dents peuvent généralement être observées à la radiographie, bien qu’étant parfois masquées par les tables osseuses épaisses.
Les lésions angulaires peuvent aussi apparaître sur les faces vestibulaires et linguales ou palatines. Mais ces lésions ne sont pas visibles à la radiographie. Une exposition chirurgicale est le seul moyen pour déterminer la présence et la configuration de lésions osseuses verticales.
c) cratères osseux :Ce sont des concavités situées à l’intérieur de la crête inter dentaire, bordées par deux murs vestibulaire et lingual et moins fréquemment situées entre la surface dentaire et la table osseuse
vestibulaire ou linguale.


Lésion osseuse en forme de cratère
2) Destruction de l’os inter radiculaire :
La présence des poches parodontales au niveau de la furcation des dents pluri radiculaires est une complication de la parodontite .cette région est le plus souvent inaccessible au traitement instrumental adéquat, elle présente des irrégularités topographique impossible à éliminer ou à maintenir propres.
*classification horizontale des atteintes des furcation :
1 : où la perte d’attache horizontale se situe en dessous des 3mm
2 : correspondant à une perte supérieur à 3mm.
3 : caractérisée par une destruction horizontale de part en part.

*classification verticale des atteintes de furcation classe 3 :
L’atteinte de furcation classe 3 (F3) est souvent associé à une poche infra osseuse et classée comme suit :
A .sous classe A : F3 avec une perte osseuse verticale inférieur à 3mm.
B .sous classe B : F3 avec une perte osseuse verticale de 4mm à 6mm.
C. sous classe C : F3 avec une perte osseuse verticale de 7mm et plus.

Autres formes des défauts osseux parodontaux :
a) Contours bulbeux de l’os : Ce sont des épaississements osseuses provoqués par des exostoses, une adaptation fonctionnelle ou une formation de l’os en contrefort.
b) Hémisepta : C’est la portion de septum inter dentaire qui reste après que la partie mésiale ou distale ait été détruite par la maladie.
c) Rebords irréguliers : Ce sont des lésions angulaires ou en forme de U qui sont provoquées par la résorption de la corticale alvéolaire vestibulaire ou linguale, ou par des différences abruptes de hauteur entre les rebords marginaux vestibulaires ou linguaux et la hauteur des septa inter dentaires.
d) Saillies : Ce sont des rebords osseux en plateau qui sont provoquées par la résorption des tables osseuses épaissis.
V) LE DIAGNOSTIQUE :
Diagnostique clinique: On a remarqué lors d'une atteinte osseuse ou alvéolyse les signes suivants: halitose. ,ptyalisme,inappétence ,rougeur, inflammation agressive,Tartres supra et sous gingival , Récession gingival , Résorption radiculaire ,Mobilité dentaire.,Chute des dents.
Diagnostique instrumentale : Le sondage montre une valeur égale ou dépasse 3mm.
Diagnostique radiologique: la radiographie permet d'observer:
- une ostéolyse verticale
-une ostéolyse horizontale
VI) LES MODALITES DE TRAITEMENTS :
Les techniques les plus utilisées sont les suivantes:
L’AUTOGREFFE OSSEUSE : le greffant transplanté (mélange d’os cortical et os spongieux) qui est ensuite revascularisé, sert de nouveau support osseux et présente surtout l’avantage d’être biocompatible et sans risque immunologique ou de contamination.
Ces autogreffes nécessitent aussi une chirurgie additionnelle sur le même patient et entraîne donc outre un risque accru d’infection.
L’ ALLOGREFFE : L’allogreffe est une greffe d’origine humaine qui consiste à transférer un tissu d’un donneur vers un receveur de même espèce.
Les différents greffants : l’os cryo conservé, L'os de banque, L'os lyophilisé (cadavre), Allo greffe radio sterilis.
Avantages : -Disponibilité permanente.
-élimination d'utiliser une cite donneuse chez le patient.
-l'anesthésie est démunie.
-la perte sang est moins.
Inconvinenients : avant tout c’est un autre tissu ; dépend de santé de donneur (infection, VIH, cancer….), ainsi la préparation de l'os passe par plusieurs étapes pour greffer.
LA REGENERATION TISSULAIRE GUIDEE : la RTG est une thérapeutique visant non plus à stabiliser la lésion parodontale mais à effacer les effets destructeurs de la maladie.
La régénération osseuse guidée découle de la RTG qui favorise la prolifération de cellules ostéoprogénitrices dans un espace défini en empêchant les cellules conjonctives ou épithéliales de coloniser ce site, elle ne peut que combler de petites pertes osseuses. Cet espace est maintenu grâce à une membrane
( les plus utilisées :Les filtres membranes Millipores, Les filtreds membranes Nucléopores, Les membranes Gore-tex ,'Les membranes résorbables ou Les membranes PRF).
Une membrane est souvent utilisée associée à des particules d’os autogène. Son rôle est plus de maintenir les particules osseuses en place que d’intervenir dans la ROG.
LA DISTRACTION ALVEOLAIRE : Elle est utilisée pour fournir l'os autogène et augmenter sa hauteur, cette technique est existée depuis long temps en orthopédie mais récemment touche l'os alvéolaire. On a 2types DE distraction:
1) La distraction dans le sens vertical : les implants sont mis en deux temps.
2) Les implants distracteurs pouvant s'allonger progressivement.
La distraction est indiquée dans tous les défauts osseux, Ce qui rendre préférable c'est la formation d'os naturel.
LES PROTIENES AMELAIRES : Les protéines dérivées de la matrice amélaire (DMA) sont des amélogénines d’origine animale (germe dentaire porcin) qui sont purifiées et lyophilisées associées à une solution de transport ( alginate de propylène glycol ).ces protéines amélaires induisent en premier la formation de cément acellulaire, puis la formation des autres éléments de système d’attache , il s’agit alors de régénération parodontale induite par les interactions matrice-cellule et non pas de régénération tissulaire guidée(RTG) .
Le principe de cette RTG est de reproduire in situ au cours du traitement chirurgical les interaction cellulaires et moléculaires qui surviennent lors de l’édification radiculaire au moment de la cémentogénése afin d’orienter la régénération parodontale vers la régénération de l’attache détruite.
S’ils sont utilisables dans les mêmes indications cliniques qu’une RTG, les DMA sont aussi préconisés pour :
-une surface radiculaire présentant un sillon ou une concavité.
-une lésion osseuse circonférentielle.
-en présence d’une proximité radiculaire ou de lésions intra-osseuses multiples sur le même quadrant.
LES FACTEURS DE CROISSANCE : ce sont des peptides naturels à poids moléculaire peu élevé permettent de stimuler la division cellulaire et l’angiogénése ainsi d’encourager la différenciation de cellules souches.
. Il existe plusieurs types : PDGF, TGF, FGF, IGF-I, BMP
En parodontologie sert à améliorer et accélérer la cicatrisation.
LES MATERIAUX DE COMBLEMENT:
Biomatériaux d'origine synthétique :
Les phosphates tricalciques (ßTCP) Ca3 (PO4)2 : un mélange de poudre de phosphate de calcium et de naphtalène.
Les hydroxyapatites Ca10 (PO4)6(OH) 2 : est obtenue par la transformation thermique du carbonate de calcium.
Céramiques biphasées (BCP) :C'est l'association d'hydroxyapatite et de phosphate tricalcique.
Matériaux d’origine non synthétique (coagulum) : mélange de sang et de coupeaux d’ostéoblastie, il est compacté pour combler le défaut après curetage.

VII) CONCLUSION :
La réparation d’un défaut osseux en parodontologie peut être obtenue grâce a nombreuse technique, mais chaqu 'une a des avantages et des inconvenant, par exemple : la greffe autogène trouve ses indications dans les pertes importantes, et pour RTG est limitée dans le domaine d'implantologie, elle ne s'adresse que aux résorptions minimes et aux fenestrations et déhiscences.
Ainsi les matériaux synthétique ne peuvent pas accroître la masse osseuse, d’où la nécessité de revenir au produits naturel et aux phénomènes physiologiques tel que l'action de protéines dans la régénération osseuse , cette technique a réalisé des succès chez l'animale, mais chez l'être humain elle est en phase d'essaye.