IMAGERIE DE LA DENT ET DU PARODONTE

1. Introduction:

L'examen clinique est la première étape indispensable mais non suffisante pour un diagnostic en parodontologie. Le sondage permet d'évaluer la perte d'attache mais des techniques d'imagerie sont nécessaires pour l'exploration de l'os alvéolaire sous-jacent.
La technique la plus utilisées en parodontologie est l'imagerie intra-buccale avec générateur de rayons X long cône et angulateurs. Elle permet d'obtenir les images les plus fidèles à la réalité.
Le kilo voltage des générateurs de rayons X sera préférentiellement de 70 kV, voire 90 en parodontologie. Ceci permet de privilégier la définition aux dépends du contraste, c'est-à-dire qu'on souhaite pouvoir observer toutes les gammes de gris entre le noir et le blanc.
L'ensemble de la bouche peut être obtenu avec 12 à 18 radiographies.
Cet examen permettra de collecter des informations sur l'état des tissus dentaires, ou plus précisément l'historique du changement des tissus durs (Lang et coll., 1977), l'anatomie radiculaire, l'état du cément et du ligament alvéolo-dentaire (LAD). C'est donc l'examen de choix en parodontologie pour établir un diagnostic, mais aussi contribuer au pronostic et au suivi thérapeutique.
Il est important de noter que cet examen radiologique est un examen complémentaire, c'est-à-dire qu'il fait suite à l'examen clinique et qu'il doit être justifié par cet examen clinique.

2. Tissus dentaires:

Points à observer sur les clichés :
- Couronne : est-elle intacte ? Noter la présence de caries, d'amalgames débordants.
- Endodonte : anatomie, largeur du canal, présence de pulpolithes, obturation éventuelle, présence de canaux latéro-radiculaires ou pulpo-desmodontaux.
- Réaction apicale
- Résorption radiculaire.
- Fêlure / fracture.
L'état de la pulpe et la qualité de l'obturation doivent être mis en relation avec les signes cliniques observés pour réaliser un diagnostic différentiel d'une lésion d'origine parodontale ou endodontique.

3. Parodonte:

Les structures interproximales sont observables de façon fiables (Page et Schroëder, 1982). Par contre, les structures vestibulaires et linguales ne sont pas visibles, cachées par la structure dentaire (Brägger, 1988). Elles peuvent être visualisées par l'emploi de pointes de gutta.

3.1. Cément
Des résorptions cémentaires sont possibles. Les causes sont soit des traumatismes (surcharge occlusale, force orthodontique excessive) soit bactérienne (zone cémentaire exposée à la maladie parodontale).
Les hypercémentoses peuvent être visibles dans le tiers apical. Les causes sont soit une souffrance ligamentaire (bruxisme, traumatisme occlusal, inflammation pulpaire) soir la compensation d'un mouvement d'égression.

3.2. Ligament alvéolo-dentaire (LAD)

Selon Updegrave (1958), le LAD varie selon les individus, les dents et la région de la dent :
- son épaisseur décroît avec l'âge
- il est plus fin au milieu de la racine
- il répond à une fonction : plus le stress fonctionnel est important, plus le LAD est large.
L'élargissement du LAD apprécié sur les radiographies correspond à un phénomène de résorption osseuse réversible. Sous l'effet d'une inflammation d'origine traumatique, endodontique ou parodontale, l'homéostasie osseuse est perturbée dans le sens de la résorption au détriment de la paroi endo-alvéolaire. l'élargissement observé correspond à une déminéralisation de la paroi osseuse (il n'y a pas forcément destruction de la matrice organique).
Lorsque la cause de l'inflammation est supprimée, il y a reminéralisation et l'image du LAD redevient normale.
Il faut toujours mettre en rapport l'image observée et la clinique (mobilité, surcharge occlusale, inflammation endodontique ou parodontale).

3.3. Os alvéolaire

Il faut noter :
- la hauteur résiduelle des parois osseuses
- la forme résiduelle des parois osseuses
- l'état des corticales (lamina dura).
La maladie parodontale entraîne une destruction des corticales et une ouverture des espaces médullaires (Lemaitre, 2002).
La crête alvéolaire se trouve normalement à 2 mm de la ligne de jonction amélo-cémentaire. On peut admettre que la radiographie possède une sensibilité excellente (peu de faux positifs) et une spécificité insuffisante (trop de faux négatifs), c'est-à-dire que lorsque la crête est située à plus de 2 mm, il y a presque toujours destruction des tissus parodontaux, mais il est possible que la crête soit à 2 mm et qu'il existe des pertes d'attache vestibulaires ou linguales.
L'alvéolyse peut être horizontale ou verticale. Elle est quantifiée en pourcentage par rapport à la longueur radiculaire. Mais la racine dentaire est conique et non cylindrique, une crête interproximale se situant au milieu de la racine ne correspond pas à 50% de perte osseuse : il faut donc penser à pondérer ce pourcentage.
La profondeur d'une poche parodontale associée à ces lésions peut être objectivée par la mise en place d'un cône de gutta dans la poche.
La présence de lamina dura sur les clichés est inconstante et l'interprétation de cette présence ou absence est controversée. Rams et al. (1994) prétendent que sa présence signifie un retour des lésions au repos et que son absence signifie que les lésions sont en activité. Greenstein et Caton (1990) ne donnent aucune signification définitive à sa présence ou son absence.

4. Structures vasculo-nerveuses et cavités naturelles:

Les clichés des organes dentaires et des tissus parodontaux laissent apparaître des cavités naturelles (sinus, fosses nasales) et des structures vasculo-nerveuses, les rapports entre ces différentes structures pouvant être intimes et de grande importance pour le diagnostic.

4.1. Les cavités naturelles:

Celles qui nous intéressent ici sont les sinus maxillaires et les fosses nasales.
La radiologie standard est classiquement le premier temps de toute exploration radiologique des sinus de la face. Elle comportera 3 incidences (face haute, Blondeau et profil), qui permettent une analyse globale des sinus.
La radiologie panoramique dentaire est d'intérêt limité. Par contre, sa pratique est justifiée dans le bilan d'une lésion suspectée d'origine dentaire.
La tomodensitométrie permet un bilan plus précis et est de plus en plus réalisée en première intention.
L'imagerie par résonance magnétique est particulièrement intéressante dans la pathologie tumorale (Idir et al, 1993).

4.2. Structures vasculo-nerveuses:

- Nerf et artère alvéolaires inférieurs cheminent dans le canal mandibulaire dont l'extrémité antérieure constitue le foramen mentonnier. Ces structures sont parfois visibles sur les clichés rétroalvéolaires, mais elles sont plus facilement observables sur les panoramiques dentaires. Il faut noter que lorsqu'une seule paroi du canal est visible, il s'agit de la paroi inférieure puisque la paroi supérieure est criblée de trous pour les terminaisons vasculaires et nerveuses destinées à chaque dent.
- Nerf nasopalatin et artère nasale interne cheminent dans le canal incisif. Ce canal est presque invisible sur les clichés rétroalvéolaires de la région incisive maxillaire.

5. Conclusion

D'autres techniques d'imagerie sont possibles pour explorer la dent et le parodonte :
- La radiographie panoramique permet d'avoir une image du niveau osseux général de l'arcade (alvéolyse horizontale).
- Le scanner, couplé à un logiciel de reconstruction spécifique, permet une approche anatomique très précise du bilan osseux parodontal. L'intégralité des lésions osseuses parodontales sont analysables au scanner et ce dans les 3 dimensions de l'espace. Il est souvent utilisé en bilan préimplantaire et reste un examen plus lourd et coûteux. Son opportunité est donc discutable devant la fréquence d'observation des lésions parodontales.
- La radiographie intra buccale numérisée permet de diminuer la dose de rayons X nécessaires mais la qualité des images obtenues est encore insuffisante en parodontologie.