Examen clinique

Examen clinique

Date : …………….. Groupe : …………………. Fauteuil n° : ……………….

I - Interrogatoire :
Nom : …………………. Prénom : ………………... Age : ……………….
Adresse : ……………………………………………………………………….

Antécédents personnels : ……………………………………………………….
Antécédents familiaux : …………………………………………………………
Etat actuel : ……………………………………………………………………..

Motif de la consultation : ……………………………………………………………

II – Examen Exo-Buccal :

Harmonie des étages : ……………………………………………….

Symétrie de visage : ………………………………………………….

Amplitude d’ouverture buccale : ……………………………………..

ADP : ……………………………………………………………..

A.T.M : …………………………………………………………….

III – Examen Endo – buccal :
Hygiène : ………………………………………………………………

Examen des muqueuses :……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
Examen de la gencive : ……………………………………………………………….

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Indice C.A.O = 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Examen local :
La Dent : ……………..
Test au Froid : …………………………………
Percussions Axiales : ………………………….
Percussions Transversales : ……………………

A la Palpation : ………………………………..

Etat de la Dent : ………………………………..

IV – Diagnostic : ……………………………………………………………………………

V – Plan de Traitement :
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IV – Protocole Opératoire :
1ier Séance : ……………………. Dent : …….
Acte effectué :

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