Virus et cavité buccale

A l’heure où les risques de contamination virale (VIH, hépatites, herpès) au cabinet dentaire sont sous le feu d’une actualité brûlante, l’odontologiste doit plus que jamais adapter sa gestuelle quotidienne pour limiter ces risques et se tenir informé des avancées enregistrées pour optimiser la maîtrise de la prise en charge de ses patients.


Si les infections bactériennes paraissent aujourd'hui moins redoutables, depuis que la thérapeutique dispose d'armes antibiotiques efficaces, les infections virales, quant à elles, restent préoccupantes. L'actualité mondiale de ces dernières années (du Sida au virus Ebola en passant par les grippes et les hépatites) les ont fait apparaître aux yeux du grand public comme des fléaux mortels, nouveaux, changeant, mutant, résistant, s'adaptant, défiant tous les progrès de la médecine moderne. Le cabinet dentaire, lieu de soin et de rencontre, doit tout à fois permettre l'accueil des personnes malades en toute sécurité, et favoriser le dépistage des sujets qui ignorent leur pathologie, tout en évitant de devenir un lieu de contage infectieux.
Parmi les infections virales qui menacent la sécurité au cabinet dentaire, certaines occupent le devant de la scène, comme celle du VIH (quinze ans après son entrée fracassante dans l'actualité), ou encore l'hépatite C (dont on s'inquiète beaucoup aujourd'hui). Les virus du groupe herpès, plus anciennement connus mais plus fréquents, se font aussi remarquer par leur grande contagiosité.

Le virus du Sida : VIH
En cette année 1999, le mot "prudence " apparaît en filigrane de la plupart des conférences ayant trait aux aspects cliniques et thérapeutiques du Sida. Prudence, tout d'abord vis à vis des modèles physiopathologiques qui se succèdent depuis celui, aujourd'hui dépassé, de David Ho. Des modèles dont certains fixent désormais comme objectif prioritaire non plus l'anéantissement total de la réplication virale - qui pourrait mettre au bas mot 25 ans voire 60 ans sous multithérapies ! - mais bien le contrôle du renouvellement des cellules immunes et la stabilisation dans le temps d'une infection chronique. Il est en effet impossible d'envisager l'éradication totale du VIH tant plébiscitée en 1996 lors de l'arrivée des antiprotéases anti-VIH. Notamment parce que les réservoirs et les sanctuaires viraux redoublent d'efficacité pour assurer la relève infectieuse en cas d'arrêt du traitement ou d'une simple baisse d'observance des traitements.
Prudence aussi devant les causes désormais innombrables d'échappement virologique un temps cantonnées à la seule question de la résistance : défaut de compliance au traitement (ou plutôt dys-observance) interactions pharmacologiques insoupçonnées (que dire de l'utilisation conjointe et sous-évaluée des produits de substitution ou des médicaments anti-VHC ? ), " trapping " du virus dans on se sait quel sanctuaire viral (système nerveux central, sperme, ganglion...). Prudence encore vis à vis des complications métaboliques (anomalies de la répartition des graisses, diabète, dyslipidémies...) chez l'adulte comme chez l'enfant, qui posent clairement la question des stratégies d'adaptation des traitements à la vie des patients, et non de l'inverse. Prudence toujours envers les stratégies dites "novatrices" pour la plupart non encore évaluées ("switch" précoce, traitements séquencés, combinaison d'antirétroviraux et d'immunothérapie) qui auront aussi pour corollaire d'accentuer les inégalités, bien au-delà de l'axe Nord-Sud. Plus de complexité dans l'approche thérapeutique, c'est en effet plus d'inégalité dans la maîtrise du savoir et dans la circulation de l'information
Prudence enfin quant à l'utilisation du terme de " maladie chronique comme d'autres " appliqué par certains à l'infection VIH. Dans cette chronicité-là, il est admis que ni les personnes atteintes ni les soignants ne souhaitent que la lutte contre le Sida demeure longtemps figée.

Virus des hépatites
Parmi les nombreux virus susceptibles d'entraîner une atteinte hépatique, il faut distinguer les virus hépatotropes responsables des hépatites virales proprement dites : virus A, B, C, D, E, G, TTV. L'infection par le virus de l'hépatite B, très contagieux, fait aujourd'hui beaucoup moins peur depuis l'apparition de la vaccination, qui est bien sûr une obligation faite à tous les professionnels de santé. Actuellement, c'est le virus de l'hépatite C qui est le plus préoccupant pour l'odontologiste.
Le virus de hépatite virale C atteint en France 1 à 2 % de la population générale. II provoque habituellement peu de symptômes à la phase aiguë. L'évolution vers la chronicité survient dans 60 à 80 % des cas et constitue la gravité de l'infection. Le risque de développer une cirrhose, dans le cas d'une hépatite chronique, est de 20 à 30 % après 10 ans d'évolution et un carcinome hépatocellulaire survient chez 20 % des cirrhotiques. Le diagnostic de l'hépatite C est sérologique. La détection d'ARN viral sérique permet d'affirmer l'existence d'une réplication virale. Une évaluation de la gravité de l'atteinte anatomopathologique par une biopsie hépatique est indispensable avant d'envisager un traitement. L'interféron alpha constitue le traitement de référence : la posologie de 3 millions d'unités 3 fois par semaine pendant 6 à 12 mois permet d'obtenir une réponse prolongée chez 20% des malades atteints d'hépatite chronique.
Le mode de transmission principal est la voie sanguine, cependant dans 20 % des cas aucun facteur de risque n'est identifié. La contamination professionnelle des chirurgiens-dentistes est faible : 0 à 1,7 % parmi les odontologistes omnipraticiens et 0 à 9,3 % chez ceux qui ont une activité exclusive de chirurgie buccale. Ces derniers semblent plus exposés, en particulier lorsqu'ils soignent des malades appartenant à des groupes à risque de portage du virus de I'hépatite C. Les modes de contamination professionnelle font intervenir les contacts avec le sang, par projection ou par piqûre avec du matériel souillé. Après une piqûre septique, une séroconversion s'observe dans 0 à 10 % des cas. La salive pourrait aussi être contaminante. II existe un risque théorique de transmission de malade à malade par du matériel mal stérilisé. La transmission de dentiste à malade n'a jamais été rapportée, mais il pourrait exister un risque lorsque le praticien est en phase de virémie.

Herpès et zona
On observe depuis plusieurs années une recrudescence du zona et surtout de l'herpès car ces deux infections touchent fréquemment les sujets immunodéprimés, en particulier ceux atteints d'une infection à VIH. On rencontre également plus souvent des primo-infections herpétiques survenant à l'âge adulte : la symptomatologie est en général très marquée mais l'évolution est toujours spontanément favorable. En présence d'un déficit immunitaire, l'infection zostérienne et herpétique réalise très souvent un tableau clinique atypique et présente une évolution chronique. Toutefois, dans le zona, l'atteinte de la muqueuse buccale, presque toujours associée à une atteinte cutanée, conserve un caractère unilatéral touchant un ou plusieurs dermatomes ; ceci permet de poser le diagnostic sans avoir recours à des examens complémentaires. Dans l'herpès, les lésions buccales ont rarement un aspect spécifique : il s'agit d'ulcérations uniques ou multiples, superficielles ou profondes, parfois associées à un herpès génito-anal dans l'affection à VIH. Devant toute ulcération non spécifique de la muqueuse buccale, on doit suspecter une infection herpétique et réaliser un prélèvement cytologique pour une étude en immunofluorescence ; le prélèvement doit être effectué à la périphérie d'une lésion si l'on veut éviter les résultats faussement négatifs. Cette technique permet d'obtenir en quelques heures la confirmation du diagnostic. Les autres moyens diagnostiques - culture, examen histo-pathologique avec ou sans immunohistochimie - nécessitent un délai de plusieurs jours, ce qui retarde la mise en route du traitement et favorise la dissémination de l'infection.

L'asepsie
La conduite de l'asepsie, c'est une évidence, est sensée être systématiquement appliquée à tous les patients. Elle devient un devoir obligatoire face aux patients porteurs de maladies virales. Ce protocole doit être respecté non seulement entre deux actes, mais bien tout le long de l'acte d'odontologie.
En pratique, il répond à deux modalités.
La première relève de l'application, en odontologie chirurgicale, du protocole d'asepsie en vigueur en bloc chirurgical, dont l'objectif est le maintien de la chaîne d'asepsie tout au long de la préparation et de la réalisation de l'acte invasif exposant au sang, par le respect du principe d'isolement du " tout stérile ".
- La deuxième modalité vise à l'extrapolation de ce même protocole aux autres actes d'omnipratique de l'odontologie.
Mais, malgré le respect d'un tel protocole et l'utilisation de matériel à usage unique, d'une chaîne de stérilisation du matériel de chirurgie, d'units des plus modernes, certaines fautes d'asepsie restent inévitables en cabinet, par comparaison avec la conduite " zéro faute " théorique du protocole utilisé au cours des anesthésies générales au bloc opératoire. Elles sont inhérentes à la conception même des units et/ou des matériels concernés. Néanmoins, si on admet qu'une décontamination préalable par " spray-essuyage-spray " avec des produits aux normes A.F.N.O.R./C.E. actuelles a préparé les zones d'erreurs potentielles engendrant ces fautes résiduelles, une chaîne que nous pouvons qualifier " de propreté " ou " d'hygiène optimale " peut être respectée et persister dans des conditions d'asepsie relatives à ces zones. Cette situation représente un progrès par rapport au risque auquel peuvent exposer les multiples " vecteurs-sources " de contamination virale.
La nécessité de conduire tout geste invasif sanglant selon une chaîne d'asepsie stricte " de bloc ", et les gestes invasifs muqueux selon une hygiène " optimale ", s'impose à nous dans les faits. Et l'odontologiste doit mener dans son cabinet une auto-évaluation de sa gestuelle au cours du déroulement de chaque acte.
L'extrapolation du protocole chirurgical strict aux actes courants est résolue avec des mesures dérogatoires inhérentes aux conditions complexes d'exercice de notre profession, mais contrôlées et maîtrisées en connaissance de cause (ce qui est très différent d'une attitude non hygiéno-consciente). Comme dans les autres disciplines chirurgicales, l'asepsie doit rester le premier souci de l'équipe opératoire.

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