5 - L'endocardite

L'ENDOCARDITE



I DEFINITION
C'est la colonisation de l'endocarde valvulaire ou même des prothèses par des micro-organismes infectieux
On a :
• La forme aiguë et
• La forme sub-aiguë

I.A. AIGUE
Intervient sur un coeur sain (le germe est très virulent) mais généralement, les patients sont immunodéprimés (hospitalisés, toxicomanes)
Si la valve tricuspide est touchée, il y a possibilité que le patient soit un toxicomane.

I.B. SUBAIGUË
Les germes se greffent sur un coeur atteint (généralement d'une valvulopathies, l'orifice aortique: rétrécissement et insuffisance)
L'atteinte la moins fréquente est le rétrécissement mitral.
La cardiopathie congénitale est rare aussi.

II PORTE D'ENTREE
Des fois, on ne la trouve pas, mais la plus fréquente est la sphère bucco-dentaire, elle est importante à connaître car l'antibiothérapie dépend d'elle.
• Anti-staphylocoques quand elle est cutanée.
• Anti-streptocoques quand elle est orale.

III SIGNES CLINIQUES
Fièvre, asthénie et malaise

IV SIGNES CARDIAQUES

• Apparition d'un souffle chez un patient sain.
• Modification d'un souffle préexistant.

V SIGNES SEPTICEMIQUES PERIPHERIQUES

V.A. CUTOVER
Faux panaris d'Osler: signe pathognomonique: c'est un nodule érythémateux avec un centre blanchâtre, douloureux, fugace sur la pulpe du doigt.
Signe de Jane Way: placard érythémateux au niveau de la plante des mains ou des pieds

V.B. SIGNES OCULAIRES

• Rétinite septicémique
• Tâches blanchâtres au fond de l'oeil (Roth)

V.C. SPLENOMEGALIE

Augmentation du volume de la rate

V.D. SIGNES RENAUX (INFRA-CLINIQUES)
Par l'examen des urines, ont peut retrouver:

• Protéinurie
• Hématurie

VI DIAGNOSTIC POSITIF
Il faut faire des hémocultures répétées, si c'est positif, on a un premier un point de certitude (on recherche les aérobies et les anaérobies)
Si c'est négatif, on fait des cultures.
Les connaissances de la porte d'entrée nous donne d'importants renseignements.
L'examen radiologique (échographie) permet de rechercher les végétations et établir ainsi le diagnostic positif.

VII EVOLUTION

- Après le traitement, il faut que les hémocultures soient négatives
- Disparition des signes septicémiques
- Retour à l'état normal (disparition de la fièvre)

VIII COMPLICATIONS

Cardiaques
• Mutilation valvulaire (altération)
• Installation d'insuffisance cardiaque

Neurologique
• Migration des végétations au niveau du cerveau
• AVC: accidents vasculaires cérébrales
• Abcès cérébral
• MéningiteRénales
• Syndrome néphrotique
• Arthrite
• Abcès pulmonaire

IX TRAITEMENT

IX.A. MEDICAL
Antibiothérapie précoce à doses adéquates faisant appelle à une association de deux antibiotiques synergiques bactéricides.
Antibiothérapie permanente (toutes les 4h ou en perfusion) prolongée (minimum 4 semaines)
Ce traitement doit être adapté au germe (d'où l'importance de l'antibiogramme)

IX.B. CHIRURGICAL
Peut intéresser les complications cardiaques

• Pour réparer les altérations cardiaques,
• Remplacer les valves.
Comme peut intéresser la porte d'entrée:
• Traitement bucco-dentaire (étiologique)

IX.C. TRAITEMENT ASSOCIE
S'il y a une pathologie associée (exemple: insuffisance rénale)

IX.D. TRAITEMENT PREVENTIF
Chercher les patients à risque: ces derniers doivent faire des visites périodiques et nous consulter au moins deux fois par an.

IX.D.a. S'ils sont amenés à faire des extractions simples

Amoxicilline: 2g (1h avant l'acte, puis 8h après)
400 mg/kg (surtout chez les enfants)

IX.D.b. Si c'est des soins majeurs

Amoxicilline: 3g (une heure avant et 8h après, pendant 4 semaines)
+
Gentamycine: 1.5mg/kg (une heure avant et 8h après pendant deux semaines)
En perfusion

IX.D.c. En cas d'allergie aux béta-lactamines

Vacomycine + gentamicine (une heure avant et deux heures après)
Ou
Spiramycine: 1h, une heure avant et 8h après.

IX.D.d. Prophylaxie d'une endocardite

1 Catégorie à haut risque

• Patient ayant déjà fait une endocardite.
• Patients porteurs de prothèse.
• Une dérivation chirurgicale.
• Une dérivation cardiaque.
• Cardiopathie congénitale cyanogène, tétralogie de fallot.

2 Risque modéré

• Le reste des cardiopathies congénitales.
• Myocardiopathie hypertrophique.
• Prolapsus de la valve mitrale.
• Epaississement de la valve.

3 Sans risque

• Communication inter-auriculaire non cyanogène.
• Pontage coronaire.
• Souffle fonctionnel.
• RAA sans valvulopathies.
• Pacemaker.

IX.D.e. Intervention dentaire et prophylaxie

• Traitement périodontique: détartrage...
• Dévitalisation des racines.
• Traitement canalaire.
• Mise en place d'implants.
• Réimplantation des dents.
• Exploration instrumentale intra-canalaire.
• Chirurgie de l'apex.
• Mise en place sous gingivale de fibres ou bandelettes aux ATB.
• Mise en place de bandelettes orthodontiques mais pas de crochets.
• Anesthésie intra-ligamentaire.
• Nettoyage prophylactique des dents ou des implants quand un saignement est prévisible.

IX.D.f. Pas de recommandation

• Dentisterie réparatrice.
• Injection d'anesthésie non intraligamentaire.
• Le retrait post-opératoire des sutures.
• Ajustement d'appareil orthodontique.
• Radiographie.