MALADIES PARODONTALES : QU'EN EST-IL DE LA NOUVELLE CLASSIFICATION ?

RÉSUMÉ

Au fur et à mesure que sont apparues les informations sur l'étiologie et la pathogenèse des maladies parodontales et devant la complexité de ces maladies, l'intérêt d'établir une classification s'est avéré indispensable. De ce fait, plusieurs investigateurs et auteurs ont donné leurs noms à de nombreuses classifications parodontales qui ont été utilisées par les cliniciens et chercheurs à travers le monde. Cependant, toutes les classifications précédentes ont été critiquées.

Ainsi, la nécessité d'une révision du système de classification a été soulevée par les participants au World Workshop de 1996 et a amené l'Académie Américaine de Parodontologie (AAP) à former un comité scientifique chargé de cette révision.

Leur travail a abouti à l'élaboration d'une nouvelle classification qui fut adoptée par l'AAP
Nous allons essayer d'introduire cette nouvelle classification et d'analyser les changements qu'elle apporte par rapport à celle du World Workshop de 1989.

Mots-Clés : Maladies parodontales, Maladies gingivales Classification.

OBJECTIFS DE LA CLASSIFICATION:

L'objectif principal d'une classification est la caractérisation des maladies et leur différenciation selon leur étiologie, leur histoire naturelle, leur progression et leur réponse au traitement.

Ainsi, le clinicien peut après un examen clinique poser un diagnostic correct et proposer par la suite un traitement adéquat.
Par ailleurs, ceci fournit aux chercheurs des critères standardisés et rend comparables les études réalisées par les différents centres de recherches.

Dans ce but, plusieurs investigateurs et auteurs ont donné leur nom à de nombreuses classifications parodontales.

LES CLASSIFICATIONS PRÉCÉDENTES

-Parmi ces classifications :

• Page et Schroeder 1976 (2), 1982 (3),
• Ranney 1992 (4),
• Charon et Suzuki 1989 (5),
• World Workshop in Clinical Periodontics 1989 (6). Celle du World Workshop de 1989 (6) a été adoptée par l'AAP et fut largement utilisée.
-Elle regroupait les catégories suivantes :
• Parodontite de l'adulte,
• Parodontite à début précoce.
Parodontite prépubertaire :
- Généralisée,
- Localisée.
Parodontite juvénile :
- Généralisée,
- Localisée.
Parodontite à progression rapide :
- Généralisée,
- Localisée.
* Parodontite associée à des maladies systémiques
* Parodontite réfractaire

Face à l'évolution des concepts et des données en parodontologie, aucune classification ne peut être figée.

Ainsi celle du World Workshop de 1989 à son tour a été critiquée et des inconvénients lui ont été reprochés.

Ces inconvénients sont:
• Critères de diagnostic peu clairs.
• Confusion entre les différentes catégories de maladies.
* Souvent les patients ne correspondent à aucune des catégories existantes.
*Absence de catégorie propre aux maladies gingivales.
* Fonction de l'âge et du taux de progression.
* Similarité des caractéristiques microbiologiques et de la réponse de l'hôte dans différentes maladies.

De ce fait, la nécessité d'une révision du système de classification a été soulevée par les participants au World Workshop de 1996 et a amené l'Académie Américaine de Parodontologie (AAP) à former un comité scientifique chargé de cette révision.
Leur travail a abouti à l'élaboration d'une nouvelle classification qui fut adoptée par l'AAP en 1999.

CLASSIFICATION DU WORLD WORKSHOP DE L'AAP DE 1999:
Maladies gingivales :
A- Maladies gingivales liées à la plaque :

1- Gingivites associées à la plaque uniquement
a- Sans autres facteurs locaux contribuants.
b- Avec facteurs locaux contribuants.

2- Maladies gingivales modifiées par des facteurs systémiques :
a- Associées au système endocrinien.
• Gingivites associées à la puberté.
• Gingivites associées au cycle menstruel.
Associées à la grossesse.
Gingivite,
Granulome pyogénique.
Gingivites associées au diabète.
b- Associées aux dyscrasies du sang.
Gingivites associées à la leucémie.
Autres.

3- Maladies gingivales modifiées par les médicaments :
a- Maladies gingivales liées aux médicaments.
* Elargissement gingival dû aux médicaments.
b- Gingivites dues aux médicaments.
c- Contraceptifs oraux,
d- Autres.

4- Maladies gingivales modifiées par la malnutrition :
a- Gingivites liées à la déficience en acide ascorbique,
b- Autres.

B- Lésions gingivales non induites par la plaque :

1- Maladies gingivales d'origine bactérienne spécifique :
a- Lésions associées aux Neisseria gonorrhea.
b- Lésions associées aux Treponema-pallidum.
c- Lésions associées aux streptoccoques.
d- Autres.

2- Maladies gingivales d'origine virale:
a- Infections herpétiques.
Gingivo-stomatite herpétique primaire.
Herpes oral récurrent.
Infections au Varicelle-Zoster.
b- Autres.

3- Maladies gingivales d'origine fongique:
a- Infections aux Candida Albicans.
b- Erythème gingival linéaire.
c- Histoplasmose.
d- Autres.

4- Lésions gingivales d'origine génétique:
a- Fibromatose gingivale héréditaire.
b- Autres.

5- Manifestations gingivales des conditions systémiques :
a- Désordres muco-cutanés
Lichen plan.
Pemphigoïde.
Pemphigus vulgaire.
Erythème multiforme.
Lupus érythémateux.
Induits par les médicaments.
Autres.
b- Réactions allergiques. Matériaux de restaurations dentaires.
- Mercure,
- Nickel,
- Acrylic,
- Autres.
*Réactions attribuées aux :
- Dentifrices,
- Bains de bouche,
- Chewing-gum,
- Aliments et autres additifs.

6- Lésions traumatiques:
a- Chimique,
b- Physique,
c- Thermique.

7- Réactions aux corps étrangers

8- Non spécifiés

Parodontite chronique :
A- Localisée
B- Généralisée

Parodontite agressive :
A- Localisée
B- Généralisée

Parodontites manifestations de maladies systémiques :

A- Associées à des désordres hématologiques :
1 - Neutropénie acquise.
2- Leucémie.
3- Autres.

B- Associées à des désordres génétiques :
1 - Neutropénie familiale et cyclique.
2- Syndrome de Down.
3- Syndrome de défaut d'adhésion leucocytaire.
4- Syndrome du papillon Lefèvre.
5- Syndrome de Chediak-Higashi.
6- Syndrome d'Histiocytose.
7- Maladie de stockage de glycogène.
8- Agranulocytose infantile génétique.
9- Syndrome de Cohen.
10- Syndrome d'Ehlers-Danlos (type IV et VIII).
11- Hypophosphatasie.
12- Autres.

Maladies parodontales nécrotiques :
A- Gingivite ulcéro-nécrotique.
B- Parodontite ulcéro-nécrotique.
Abcès du Parodonte :
A- Abcès gingival.
B- Abcès parodontal.
C- Abcès péricoronaire.

Parodontites associées aux lésions endodontiques :
A- Lésions endo-parodontales combinées.

Anomalies de développement ou acquises :
A- Facteurs dentaires localisés qui modifient ou prédisposent à la gingivite/parodontite associée à la plaque :
- Facteurs anatomiques dentaires.
- Restaurations et appareils dentaires.
- Fractures radiculaires.
- Résorption radiculaire cervicale.
B- Anomalies muco-gingivales autour des dents :
* Récessions gingivales.
- Faces vestibulaires et linguales,
- Interproximal (papilles).
* Manque de gencive kératinisée.
* Profondeur insuffisante du vestibule.
* Position anormale du frein/muscle.
* Excès gingival.
- Pseudopoche,
- Contour gingival irrégulier,
- Elargissement gingival.
* Couleur anormale.
C- Anomalies muco-gingivales sur crêtes édentées :
* Défaut horizontal et/ ou vertical de la crête.
* Manque de tissu gingival /gencive kératinisée.
* Elargissement du tissu gingival (crêtes flottantes).
• Position anormale du frein/muscle.
• Profondeur réduite du vestibule.
• Couleur anormale.
D- Trauma occlusal :
* Trauma occlusal primaire.
*Trauma occlusal secondaire.

LES CHANGEMENTS APPORTÉS PAR CETTE NOUVELLE CLASSIFICATION

Ces changements sont les suivants :

*Addition d'une catégorie propre aux maladies gingivales.
* Remplacement de "Parodontite de l'adulte" par "Parodontite chronique".
* Remplacement de "Parodontite à début précoce" par "Parodontite agressive".
* Elimination de la catégorie "Parodontite réfractaire".
* Remplacement de "Parodontite ulcéro-nécrotique" par "maladies parodontales nécrotiques".
* Clarification de la désignation "Parodontites manifestations de maladies systémiques".
*Addition d'une catégorie "Abcès parodontaux".
* Addition d'une catégorie "Lésions endoparodontales".
* Addition d'une catégorie "Anomalies de développement ou acquises".

Chacun de ces changements sera détaillé comme suit:

Addition d'une catégorie propre aux maladies gingivales :
Cette catégorie a été largement détaillée contrairement à la classification de 1989 .
Ainsi, les maladies gingivales ont été classées :
* Maladies gingivales associées à la plaque dont les bactéries sont le principal facteur étiologique.
Cependant, les maladies systémiques (diabète, leucémie), les changements endocriniens (puberté, grossesse, menstruation, ... ), les médicaments (Nifedipine, Cyclosporine et Phenytoïne), la malnutrition (déficience en vitamine C) peuvent exacerber cette gingivite associée à la plaque.
* Maladies gingivales non associées à la plaque :
peuvent être en rapport avec des bactéries pathogènes spécifiques telles (Neisseria gonerrhea, Treponema Pallidum,... ), des infections virales ou des infections fongiques.
Les désordres muco-cutanés (lichen plan, phemphigoïde, ... ), les réactions allergiques (matériaux de restaurations, dentifrice, chewing-gum), le traumatisme (physique, chimique ou thermique) ainsi que les désordres d'origine héréditaire tels: Fibromatoses gingivales héréditaires peuvent aussi engendrer les lésions gingivales non liées à la plaque.
Remplacement de "Parodontite de l'adulte" par " Parodontite chronique" :
La parodontite de l'adulte a été longtemps considérée comme débutant après l'âge de 35 ans.
Cette désignation dépendante de l'âge a créé un dilemme :
* Les données épidémiologiques et l'expérience clinique suggèrent que cette forme de parodontite puisse également être observée chez l'adolescent voire même en denture temporaire chez l'enfant
* L'âge auquel le patient vient consulter ne correspond pas à l'âge de début de la maladie «âge de début n'est jamais connu).
Toutes les données confirment que cette forme de parodontite se caractérise par un faible taux de progression. Cependant, il existe d'autres données indiquant qu'il pourrait y avoir de courtes périodes de progression rapide.
De ce fait, l'âge et le taux de progression ne devraient plus être pris en considération.
Ainsi, le terme chronique a été adopté. Il correspond à une progression de la maladie dans le temps en l'absence de traitement et ne veut pas dire que la maladie est incurable.
Dans ce type de parodontite, la destruction dépend de la quantité de plaques présentes et des autres facteurs locaux (anatomiques et les facteurs de rétention de plaque telles : les restaurations défectueuses, l'absence de point de contact et les sillons palatins). Le tartre sous-gingival est souvent présent.
Le taux de progression peut également être modifié par les facteurs locaux, les maladies systémiques et les facteurs extrinsèques tel le tabac.
La parodontite chronique peut être classée selon l'étendue et la sévérité des lésions.

L'étendue correspond au nombre de sites atteints. Ainsi elle peut être:
* Localisée si les sites atteints sont inférieurs à 30 %.
* Généralisée si les sites atteints sont supérieurs à 30 %.
La sévérité peut être déterminée pour la dentition entière ou pour chaque dent ou site individuel. Ainsi, elle peut être :
* Marginale : si la perte d'attache clinique (CAL) est de 1 à 2 mm.
* Modérée : si la perte d'attache clinique (CAL) est de 3 à 4 mm.
* Sévère : si la perte d'attache clinique (CAL) est de 5 mm.

Remplacement de "Parodontite à début précoce" par "Parodontite agressive"
Le terme parodontite à début précoce regroupait les maladies suivantes:
Parodontite prépubertaire, Parodontite juvénile et Parodontite à progression rapide.
Cette classification a été rejetée par le workshop car elle prêtait à confusion :
* Elle prenait en considération le début de la maladie, or en pratique clinique, il est très difficile de le déterminer. * Elle dépendait de l'âge. Par exemple, comment un patient âgé de 21 ans avec une atteinte des incisives et des premières molaires peut faire partie de la catégorie parodontite juvénile localisée (PJL) ?
Puisque le patient n'est pas juvénile. Est ce l'âge du patient devrait être ignoré et la maladie classée comme PJL ?
Ce type de problème découle de la nature âge-dépendante de la classification de 1989. Un problème similaire se pose devant un patient âgé de 21 ans et présentant une destruction parodontale généralisée?
Quel diagnostic devrait-on poser: parodontite juvénile généralisée (PJG) ou parodontite à progression rapide (PPR) ?
Ni l'un ni l'autre n'est acceptable.
Le diagnostic de PPR est inapproprié car la progression n'est pas connue.
De même, le diagnostic de PJG est inacceptable puisque le patient n'est plus juvénile.
En raison de ces problèmes, il a été décidé d'exclure les classifications âge-dépendantes et celles qui requièrent une connaissance du taux de progression.

Par conséquent, le terme "P. D. P" fut remplacé par le terme "agressive".
De ce fait, les patients présentant les critères cliniques de PJL sont actuellement considérés comme ayant une parodontite agressive localisée.
Les patients présentant dans l'ancienne classification une PJG devraient être placés dans la catégorie "Parodontite chronique" ou "Parodontite agressive" en fonction d'une variété de caractéristiques primaires et secondaires : (Importance des dépôts microbiens et leur rapport avec la sévérité de la destruction, atteinte familiale ou non, taux élevés de Actinobacillus actinomycetemcomitans (A.a) et de Porphyromonas gingivalis (Pg) chez certains patients, anomalies de phagocytose, ... ) .
La PPR a été éliminée de la nouvelle classification. Ainsi, les patients diagnostiqués avec une PPR dans l'ancienne classification feront partie actuellement de la catégorie "Parodontite agressive généralisée" ou "Parodontite chronique" en fonction d'une variété de critères cliniques : (Atteinte familiale, taux de A.a et P.g , destruction en rapport avec des facteurs locaux, ... ) .
La classification de 1989 incluait une catégorie de parodontite prépubertaire ayant des formes localisées et généralisées. Il est maintenant connu que la plupart de ces patients présentent des conditions systémiques qui interfèrent avec la résistance de l'hâte à l'infection bactérienne.
Ces conditions incluent: Défaut d'adhésion leucocytaire (LAD), immunodéficience congénitale, hypophosphatasie, neutropénie cyclique, ....
Dans la nouvelle classification, ces patients feront partie du groupe "parodontites manifestations de maladies systémiques".
Quant aux enfants présentant une destruction parodontale non associée à une condition systémique, ils devraient, en fonction de certaines caractéristiques secondaires être inclus dans la catégorie "Parodontite chronique" ou "Parodontite agressive" dans la nouvelle classification.
L'idée que la parodontite a ses débuts durant l'enfance est supportée par des données épidémiologiques rétrospectives suggérant que des pertes osseuses localisées à la radiographie peuvent être détectées autour des dents temporaires de certains enfants.
Cette forme de parodontite peut être classée de la même manière que la parodontite chronique selon son étendue et sa sévérité.
Elimination de la catégorie "Parodontite réfractaire" :
La classification de 1989 désignait une catégorie de parodontite réfractaire. Cette dernière se caractérise par une perte d'attache continue en dépit d'un traitement adéquat et des mesures d'hygiène rigoureuses.
Plusieurs facteurs semblent être en rapport avec l'absence de réponse à la thérapeutique parodontale entre autres : degré d'atteinte avant le traitement, le type de la thérapeutique parodontale (chirurgie ou non chirurgie, traitement antibiotique ou pas,...), type de dents et atteinte de la furcation, espèces et la résistance de la microflore, degré de réponse de l'hôte (particulièrement la réponse immunitaire) et le tabac.
Etant donné que tous ces facteurs peuvent affecter la réponse au traitement, il a été conclu que la parodontite réfractaire ne peut être considérée comme une entité à part et qu'un faible pourcentage de cas de toutes les formes de parodontites peut ne pas répondre au traitement
De ce fait, le terme réfractaire peut accompagner toutes les formes de parodontites (Parodontite chronique réfractaire, Parodontite agressive réfractaire…).
Au lieu d'être un type spécifique de maladie parodontale, elle est maintenant considérée comme un descripteur de n'importe quelle forme de parodontite.

Remplacement de la "parodontite ulcéro-nécrotique" par "Maladies Parodontales Nécrotiques" :
La question qui s'est posée : "Est ce que la gingivite ulcéro-nécrotique (GUN) et parodontite ulcéro-nécrotique (PUN) représentent une seule entité clinique ou deux maladies séparées?"
En raison de l'absence de données, elles ont été considérées comme une seule et unique condition clinique et ont été classées dans la catégorie "maladies parodontales nécrotiques".
Si des études futures montrent que la GUN et PUN sont des maladies différentes, elles pourront être séparées dans une éventuelle révision de cette classification.
Un autre problème lié à la désignation d'une catégorie de "maladies parodontales nécrotiques" est que la GUN et PUN peuvent être des manifestations de maladies systémiques telles HIV.
Si c'est le cas, à ce moment il serait plus judicieux de les placer dans la catégorie "Parodontites manifestations de maladies systémiques".
La raison selon laquelle ça n'a pas été fait est qu'il existe plusieurs facteurs, autres que les conditions systémiques qui peuvent prédisposer au développement de la GUN ou PUN tels le stress émotionnel et le tabac.
En l'absence de données permettant une parfaite compréhension de ces conditions cliniques, elles ont été incluses dans une seule et unique catégorie.

Clarification de la désignation "Parodontites manifestations de maladies systémiques" :
Cette catégorie a été retenue dans la nouvelle classification dans la mesure où il est suffisamment clair que la destruction parodontale accompagne certaines conditions systémiques.
La classification du Workshop contient une liste de maladies systémiques où les parodontites sont des manifestations fréquentes (Neutropénie acquise, syndrome de Down, syndrome de papillon Lefèvre, histiocytose, hypophosphatasie,...)
Il faudrait noter que le diabète ne fait pas partie de cette liste et qu'il est considéré comme un facteur modifiant de toutes les formes de parodontites et qu'il n'existe pas suffisamment de données montrant l'existence d'une forme particulière de parodontite associée au diabète.
Cependant cette classification présente un désaccord :
Comment peut-on justifier l'inclusion d'une catégorie de gingivite associée au diabète et exclure la catégorie de parodontite associée au diabète ?
La raison est que les maladies gingivales liées à la plaque présentent une seule et unique entité clinique par contre dans les parodontites, il existe différentes formes cliniques. Dans ce cas, il aurait été peut être judicieux d'inclure des sous-classes - Parodontite Chronique associée au diabète, Parodontite agressive associée au diabète.
Par ailleurs, il n'existe pas encore de données justifiant cette sous-classification.

Addition d'une catégorie "abcès parodontaux" :
La classification des abcès parodontaux a été basée principalement sur la localisation de l'infection (abcès gingival, abcès parodontal et abcès péricoronaire).
Aucun changement n'a été apporté à leur définition.
La définition d'une catégorie séparée peut sembler non justifiée du fait que ces abcès peuvent faire partie et accompagner plusieurs formes de parodontites.
Du moment que les abcès parodontaux nécessitent un diagnostic et un traitement appropriés, ils méritent d'être considérés dans une catégorie séparée des autres formes de parodontites.

Addition d'une catégorie "lésions endo-parodontales" :
Le terme "lésions endo-parodontales" n'est pas basé sur l'étiologie de la lésion, mais indique simplement qu'il existe à la fois une composante endodontique et parodontale. Addition d'une catégorie "anomalies de développement ou acquises" Cette catégorie inclut :
- Facteurs locaux liés aux dents et restaurations,
- Défauts muco-gingivaux autour des dents,
- Crêtes édentées,
- Trauma occlusal.
Bien que ces conditions ne constituent pas des maladies à part, elles sont considérées comme des modifiants importants de la susceptibilité aux maladies parodontales et peuvent influencer considérablement les résultats du traitement.
Etant donné que les parodontistes sont souvent amenés à traiter ces conditions, une place leur a été réservée dans la nouvelle classification.

CONCLUSION:
Cette classification représente le résultat de travail d'un groupe international d'experts.
Des révisions peuvent s'avérer nécessaires si l'on a davantage de connaissances sur l'étiologie et la pathogénèse des maladies parodontales.

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