Fiche d’observation clinique

Fiche d’observation clinique

1) Anamnèse :
Nom :………………………………Prénom :……………………………………….
Age :……………………………… Profession :…………………………………….
Adresse :…………………… Motif de consultation :……………………………….
Etat général :………………………………………………………………………….
Antécédents personnels :……………………………………………………………..
Antécédents héréditaires :…………………………………………………………….

2) Examen exo-buccal :
Symétrie du visage :…………………………………………………………………..
Egalité des étages :……………………………………………………………………
Amplitude d’ouverture buccale :……………………………………………………...
ATM :…………………………………………………………………………………
ADP :………………………………………………………………………………….

3) Examen endo-buccal :
Haleine :……………………………………………………………………………….
Hygiène buccale:………………………………………………………………………
Formule dentaire:
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Indice CAO :…………………
Joues :…………………………………………………………………………….........
Langue :……………………………………………………………………………......
Percussions axiales :…………………………………………………………………...
Percussions transversales :…………………………………………………………….
Dents mobiles :………………………………………………………………………...
Dent à extraire :………………………………………………………………………..

4) Diagnostic :
…………………………………………………………………………………………
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5) Conduite à tenir :
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merciiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii