TRAITEMENT DES DYSMORPHOSES DU SENS TRANSVERSAL

alpha a écrit:I. INTRODUCTION ET INTERETS


I.1. INTRODUCTION


La symétrie parfaite est illusoire chez les êtres vivants, mais il existe des limites en deçà desquelles une dissymétrie passe parfaitement inaperçue et au-delà desquelles elle devient apparente et dans certains cas vraiment dysharmonieuse.



Certaines anomalies transversales sont symétriques et se situent au niveau du crâne, du maxillaire ou de la mandibule. Mais elles peuvent aussi être asymétriques : seul le côté droit ou gauche supporte alors la pathologie. Il existe encore des anomalies mixtes où les deux côtés sont atteints dans des amplitudes et des directions différentes.







Ces anomalies du sens transversal doivent être diagnostiquées rapidement, dès le plus jeune âge, pour être vite traitées et éviter ainsi l'apparition de troubles parodontaux, articulaires ou fonctionnels.







Ces anomalies font souvent l'objet d'un traitement interceptif précoce : endoalvéolie, problème transversal d'une seule dent qui entraîne une latéro-déviation mandibulaire.



Bien souvent, la correction se fera avant le traitement multibagues proprement dit, par plaque palatine, Quad Helix ou disjoncteur notamment.







Si la dysmorphose est associée à d'autres dysmorphoses du sens sagittal ou vertical, leur traitement sera un traitement global de la dysmorphose générale du patient.






















I.2. DEFINITIONS


La thérapeutique a pour but un optimum individuel esthétique et fonctionnel, tenant compte de l'ensemble des particularités propres du sujet.



Il faut souligner, comme le disait LANGLADE, l'importance du diagnostic dans le succès final du traitement.







Toujours selon LANGLADE, l’organisation du traitement se fait de la manière suivante :







¶ Déterminer un plan de traitement comprenant :



- L'examen : - esthétique,



- squelettique,



- dentaire,



- fonctionnel.



- L'analyse descriptive des malformations,



- Le diagnostic,



- Les objectifs préliminaires de traitement,



- Les objectifs finaux et visuels du traitement (prévisions de croissance avec ou sans traitement selon RICKETTS),



- Les différentes séquences du traitement.







· L'exécution du traitement qui peut comporter :



- une correction orthopédique,



- une correction orthodontique,



- une correction chirurgicale,



ceci selon l'âge du sujet et l’importance de la dysmorphose.







¸ L'évaluation des progrès à mi-traitement.



I.3. HISTORIQUE


Cf. topo Diagnostic des anomalies du sens transversal



I.4. INTERET DE LA QUESTION


Ces anomalies sont fréquentes (2 à 10% des patients) et sont souvent associées à des troubles sagittaux et/ou verticaux, une anomalie d'occlusion dans un sens de l'espace entraînant souvent une modification de l'occlusion dans les deux autres sens par compensation dento-alvéolaire, en fonction de la typologie du patient. D'autre part, ces anomalies transversales, une fois corrigées, sont très récidivantes. Enfin, la dimension transversale des arcades conditionne en partie les mouvements de la mandibule. Une anomalie du sens transversal doit donc être diagnostiquée et traitée précocement, avant même les anomalies sagittales et verticales, de manière entre autre à éviter toute répercussion basale mandibulaire.



II. RAPPELS






II.1. RAPPELS D'EMBRYOLOGIE







II.2. RAPPELS D'ANATOMIE







II.3. RAPPELS DE CROISSANCE



II.3.1 Au niveau de la voûte du crâne



II.3.2. Au niveau de la base du crâne



II.3.3. Au niveau du maxillaire et de la mandibule







II.4. RAPPEL DE NORMALITE DU SENS TRANSVERSAL







II.5. RAPPELS DU DIAGNOSTIC ET DE LA CLASSIFICATION DES ANOMALIES DU SENS TRANSVERSAL



Ce diagnostic est difficile à faire de façon précise car les anomalies du sens transversal sont rarement isolées et souvent en association avec des pathologies du sens sagittal et / ou vertical. De plus, ces anomalies peuvent être symétriques ou non, uni ou bilatérales.



Cependant, la localisation exacte ainsi que l’étiologie de la dysmorphose constatée sur le patient doivent être parfaitement décrites afin de proposer le traitement adapté.



II.5.1. INTERROGATOIRE



II.5.2. EXAMEN CLINIQUE



II.5.2.1. L'examen exobuccal



II.5.2.2. L'examen endobuccal



II.5.2.2.1. L’examen intra-arcade



II.5.2.2.2. Examen inter-arcade



II.5.2.3. Examen cinétique



II.5.2.4. Examen fonctionnel



II.5.3. EXAMEN RADIOGRAPHIQUE



II.5.3.1. La radiographie panoramique ou orthopantomographie



II.5.3.2. La zonographie



II.5.3.3. La tomographie (en cas de dissymétrie fonctionnelle)



II.5.3.4. Les téléradiographies



II.5.3.4.1. Téléradiographie de profil



II.5.3.4.2. Téléradiographie frontale



II.5.3.4.3. Téléradiographie axiale



II.5.3.5. Le scanner et la RMN



II.5.4 EXAMENS COMPLEMENTAIRES



II.5.4.1. LA PHOTOGRAPHIE



II.5.4.2. LES MOULAGES et le SET-UP



II.5.4.3. L'ELECTROMYOGRAPHIE



III. LA PROPHYLAXIE


Elle vise à empêcher l'apparition des dysmorphoses.



L'essentiel de la prophylaxie consiste à supprimer les causes pathogènes dès leur apparition et avant qu'une dysmorphose soit survenue ou mieux, elle consiste à empêcher l'apparition de ces facteurs pathogènes.



III.1. PROPHYLAXIE DES ANOMALIES MAXILLAIRES


La prophylaxie des endognathies consiste à surveiller la ventilation de l'enfant et à supprimer tous les facteurs pouvant favoriser l'apparition d'une ventilation orale.



III.2. PROPHYLAXIE DES ANOMALIES MANDIBULAIRES


* La prophylaxie des latérognathies mandibulaires consiste :



¶ à supprimer toutes les causes de latéro-déviations avant que celles-ci ne se transforment en latérognathies.







· en un dépistage systématique d'une fracture du condyle lors de toute suspicion. Le traitement précoce s'impose. Une réduction manuelle, sous anesthésie générale, suivie d’une kinésithérapie est habituellement indiquée afin d'éviter une ankylose temporo-mandibulaire.







¸ à être très attentif aux causes infectieuses survenant en particulier chez le jeune enfant et pouvant être à l'origine d'ankyloses. Elles sont cependant maintenant presque toutes jugulées grâce aux antibiotiques. Les rhino-pharyngites des nourrissons n'évoluent plus vers ces otites et mastoïdites qui s'étendaient autrefois à l'ATM. Il en est de même des maladies générales de l'enfance qui se soldaient par des otites et des mastoïdites.



¹ Un traitement prophylactique des hypertrophies condyliennes est difficile à mettre en œuvre ; seul un traitement curatif pourra être institué.







* Les latéromandibulies sont évitées par un suivi régulier de l'éruption dentaire afin de prévenir toute prématurité. Le suivi de la déglutition et de la ventilation font aussi partie de la prévention. Le chirurgien-dentiste omnipraticien a ici un rôle très important puisque c'est lui qui suit l'enfant dès son plus jeune âge. Son action prophylactique consiste à faire une équilibration même au niveau des dents temporaires si cela est nécessaire et à faire des reconstitutions coronaires respectant les règles et les principes d'occlusion.



III.3. PROPHYLAXIE DES ANOMALIES DENTO-ALVEOLAIRES


Les anomalies alvéolo-dentaires, en particulier les endoalvéolies maxillaires sont évitées par le contrôle des fonctions : respiration, déglutition, position linguale en fonction et au repos. Une consultation avec un orthophoniste peut parfois être nécessaire.



III.4. PROPHYLAXIE DES ANOMALIES CRANIENNES


Elle est très souvent impossible car l'origine ces dysmorphoses est fréquemment congénitale ou génétique et les enfants naissent avec l'anomalie déjà établie. Les progrès de la génétique moderne permettront peut-être un jour de les éviter.



IV. TRAITEMENT ETIOLOGIQUE


Les anomalies transversales sont souvent dues à un problème fonctionnel pouvant être corrigé par rééducation, s'il a été diagnostiqué suffisamment tôt.



Par ailleurs, même si l'anomalie a été diagnostiquée tardivement et qu'un traitement orthodontique voire chirurgical est nécessaire, la rééducation des fonctions anormales est obligatoire afin d'éviter au maximum les récidives. Ceci est valable que ces fonctions anormales soient la cause ou seulement un facteur aggravant de la pathologie.







Ainsi, d'après COUTANT, FIEUX, BOUVET, NETTER, la rééducation d'une praxie (telle que la déglutition ou la phonation) réside dans la modification de cette activité en la rendant consciente sous l'effet d'influences personnelles mettant en jeu les formalités psychologiques du sujet. Cette correction fait intervenir le circuit cortical et son but est de rendre cette image motrice consciente automatique.



IV.1. TRAITEMENT ETIOLOGIQUE DES ANOMALIES MAXILLAIRES


Les endognathies maxillaires peuvent être dues à une atteinte respiratoire car le patient présente alors une position basse de la langue avec une stimulation suturale insuffisante. Le traitement étiologique consiste donc à rééduquer la ventilation.



Cependant, il est important avant d’entreprendre l’éducation de la ventilation de s’assurer de la perméabilité des voies aériennes supérieures.



Ceci peut être effectué grâce au « comparateur oro-nasal » de PETIT et CHATEAU (« l’orthognathie »), qui permet de rapidement vérifier le potentiel de passage du flux maximal oral et narinaire. Selon ces auteurs, le diagnostic de la dysfonction s’en trouve facilité. L’étude radiographique, ciné-radiographique et un coup d’œil sur l’état pharyngé permet à « l’orthognatiste » d’adresser un patient à un rhino-pharyngologiste particulièrement compétent et bien équipé.



La thérapeutique consiste alors en un ensemble de gestes dont l’essentiel tient à la triade du « petit ramoneur » : cornets inférieurs, amygdales et végétations adénoïdes.



Ces éléments doivent être simultanément corrigés si l’on veut atteindre :



- une réhabilitation de la fonction respiratoire nasale prioritaire,



- une réhabilitation fonctionnelle de la muqueuse rhino-pharyngée, ou encore,



- une stabilité post-chirurgicale (chirurgie orthognathique).



C’est à ce prix que la fonction respiratoire pourra être normalisée et ainsi assurer la pérennité du résultat fonctionnel, avec, en conséquence immédiate, la libération de la fonction linguale, fort gênée par une ventilation atypique, orale prioritaire.







La rééducation et la gymnastique respiratoire sont d'une importance particulière chez les respirateurs buccaux. En effet, ces sujets (enfants ou adultes) ont l'habitude de respirer par la bouche et le simple fait d'élargir ou de dégager les voies aériennes supérieures ne suffit pas toujours à établir une ventilation nasale exclusive.



Il faut donc, simultanément, leur apprendre à respirer par le nez et leur faire faire des mouvements respiratoires amples. La méthode la plus classique se fait en plusieurs étapes :



- exercices 3 fois par jour avec un écran oral consistant à faire des séries d’inspirations et d'expirations par le nez, lentement et profondément,



- apprentissage de la respiration abdominale en accompagnement de ces exercices,



- après maîtrise des ces exercices, port nocturne de l'écran oral, toujours avec les exercices la journée. L'écran ne tenant en bouche que par la fermeture des lèvres, tant que la ventilation nasale n'est pas acquise, l'enfant perdra son appareil en dormant. L'évolution de la rééducation est progressive et il faut entre 1 à 3 mois pour que l'enfant conserve son écran en bouche toutes les nuits.



- lorsque le maintient de l'appareil est régulier, le patient arrête les exercices diurnes,



- si le port nocturne est toujours satisfaisant, ce dernier sera arrêté et les parents contrôleront que l'enfant dort bien bouche fermée.







Les autres causes d'endognathies (traumatismes, malformations congénitales…) ou les exognathies n'ont pas de traitement étiologique possible.



IV.2. TRAITEMENT ETIOLOGIQUE DES ANOMALIES MANDIBULAIRES


C'est surtout pour les latéro-déviations que les traitements étiologiques sont les plus utiles.



Tout d'abord, elles peuvent être dues à une endognathie ; la rééducation de la ventilation comme nous venons de le voir est alors indispensable.







La suppression des prématurités peut être à effectuer. Elle consiste en l'élimination des interférences occlusales selon le principe de PLANAS qui préconise un meulage des canines temporaires pouvant aller jusqu'à leur dévitalisation si besoin. Il libère ainsi la fonction occlusale et donc la croissance, en évitant la transformation d'une latéro-déviation en future latérognathie mandibulaire d'étiologie occlusale.



IV.3. TRAITEMENT ETIOLOGIQUE DES ANOMALIES DENTO-ALVEOLAIRES


Les anomalies dento-alvéolaires sont souvent d'origine fonctionnelle. Le traitement étiologique consiste donc principalement en :







¶ La rééducation de la ventilation (cf. avant)







· La rééducation de la déglutition : le rééducateur apprendra à l'enfant à positionner sa langue dans son palais lorsqu'il avale sa salive, dents serrées. Pour lui faire prendre conscience qu'elle doit s'appuyer au niveau de la papille rétro-incisive, les mouvements linguaux pourront être exagérés au début.



Cette rééducation commence donc par une prise de conscience du bon positionnement lingual grâce à des exercices consistant à boire 3 à 5 fois par jour un verre d'eau en s'appliquant à un positionnement correct.



Puis cette prise de conscience se fera durant les repas, puis lors de la déglutition de salive, jusqu'à l'obtention d'un réflexe.



L'âge optimum, compte-tenu du développement osseux, dentaire, neuro-musculaire et psychique de l'enfant semble se situer entre 4 et 8 ans.



Le rééducateur doit posséder, en plus des connaissances fondamentales physiologiques, une connaissance particulière de la psychologie infantile. En effet, l'enfant doit être capable de prendre conscience de son défaut et surtout de l'utilité des exercices qu'on lui demande d'effectuer.







¸ Rééducation de la phonation : il est indispensable, pour obtenir un résultat complet, que les afférences auditives soient intactes.







¹ Rééducation de la position linguale au repos : nous venons d'étudier la position de la langue en fonction ; mais les pressions exercées par elle au repos sont également très importantes. Il faut donc faire prendre conscience aux enfants ayant une position basse de la langue qu'ils doivent la positionner au palais. Ainsi, l'obtention d'un point d'appui au niveau de la suture inter-maxillaire permettra une stimulation de la croissance transversale du maxillaire.







Le traitement sera considéré comme terminé et réussi lorsque l'équilibre musculaire sera devenu normal, entraînant ainsi une correction des anomalies morphologiques, et lorsque les contractions correctrices de l'enfant seront devenues habituelles et spontanées dans le comportement de l'enfant, sans intervention de sa volonté.



IV.4. TRAITEMENT ETIOLOGIQUE DES ANOMALIES CRANIENNES


Il est quasiment inexistant et seul un traitement curatif sera envisagé.



Cependant, dans les torticolis congénitaux, une désinsertion du SCM pourra être envisagée.



V. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE






Les traitements orthopédiques concernent, par définition, la correction des anomalies situées au niveau des bases osseuses.



En fait, aucun moyen orthopédique applicable à la mandibule n'est à ce jour connu ; les seuls traitements orthopédiques se feront donc au maxillaire.



V.1. ACTIVATEURS AVEC ACTION TRANSVERSALE


© Il s'agit par exemple du monobloc de MACARY, qui, pendant les tractions branchiales par sandows, oblige le patient à serrer sur son appareil et favorise par conséquent une action transversale. Bien manipulé, il élargit avec une remarquable efficacité la base apicale supérieure. PETIT utilise lui aussi un dispositif dérivé de celui de MACARY et de GUDIN. Il s’agit de biblocs surélevés, sectionnés sagittalement et équipés de bras de traction plus ou moins dirigés latéralement et vers le haut. Chaque bras de traction sort au niveau de la commissure labiale non tendue. Pour une stimulation dento-alvéolaire les bras seront horizontaux (dans le plan occlusal) et dirigés latéralement et en arrière. Les boucles d’attache des élastiques de traction se situent extérieurement aux joues, au niveau des couronnes des secondes prémolaires. Pour une stimulation nasale haute, les bras seront dirigés vers le haut et en arrière. Les boucles d’attache se situent alors au niveau des pommettes. Les exercices sont effectués en accomplissant des inspirations à fond tout en tirant sur chaque bras par intermédiaire de forts élastiques. L’inspiration bloquée est maintenue ainsi que la traction, aussi longtemps que possible, puis une expiration lente accompagne le relâchement de la tension. Cet exercice de base et répété consciencieusement pendant une dizaine de minutes chaque matin et chaque soir (schéma 1).







© Les « formeurs d’occlusion » de BIMLER (photo 2) sont des activateurs qui permettent une action transversale. Ce sont des appareils originaux très squelettés et élastiques, donc bien acceptés des patients, compatibles avec les mouvements de latéralité, et ayant surtout une action dento-alvéolaire.



« Ce sont des appareils orthopédiques bimaxillaires mobiles qui utilisent la dynamique de l'appareil moteur oro-facial et les changements physiologiques de disposition des dents pour exercer une action orthopédique sur le système masticatoire ». Cet appareil possède un ressort de COFFIN qui permet :



- une correction de la classe II dentaire,



- un arrondissement de l’arcade,



- une correction de la vestibulo-version incisive supérieure,



- une correction de la succion et de l’interposition de la lèvre inférieure, entraînant une vestibulo-version incisive inférieure.



C'est la plaque amovible, appliquée sur les procès alvéolaires qui déforme et transforme le maxillaire en entraînant les bases apicales.



PLANAS a amélioré ce système en lui adjoignant un plan de morsure (équiplan), permettant de corriger la supraclusion. La philosophie de PLANAS repose sur un traitement précoce permettant de libérer tous les mouvements mandibulaires en supprimant toute contrainte occlusale (meulages sélectifs des interférences occlusales, meulage des pointes canines temporaires non abrasées, « pistes de rodage »). PLANAS et CETLIN effectuent une expansion mandibulaire par Lip Bumper, ce qui diminue l’action des muscles transversaux, la pulsion linguale devient prédominante, et l’on obtient une expansion coronaire et apicale prouvée par la goniométrie orthodontique de CHATEAU (système de tiges permettant de quantifier l’expansion obtenue au niveau coronaire et apical).







© Le Bionator de BALTERS (photo 3) permet surtout de rééduquer la fonction linguale. Il est constitué d’un ressort de coffin, à concavité antérieure ou postérieure, qui n’agit pas à titre de ressort d’expansion, puisque l’appareil n’est pas fendu, mais soit comme repousse-langue, soit comme attire-langue suivant les besoins. Muni d’un vérin d’expansion transversale ou deux, il devient le bio-activateur de DAHAN.







© Les régulateurs de fonction de Fränkel (de trois types différents) sont très originaux et remarquablement efficaces (photo 4).



- ils sont principalement vestibulaires, si bien que la langue est très libre de ses mouvements, d’où une bonne articulation de la parole, et un port bien accepté ;



- leur principale originalité et qu’ils doivent être réalisés avec des pelotes vestibulaires plates qui doivent exercer des tractions sur le fond du cul-de-sac vestibulaire, au niveau des insertion musculaires (« stimulation périostée ») : la réalisation au laboratoire implique une sorte de sculpture du vestibule avec apports de cire calibrée. Cette technique insuffisamment enseignée doit s’apprendre et ne peut être actuellement déléguée aux techniciens, car nécessite la parfaite connaissance de la clinique. Il en résulte que ce qui est fourni ailleurs que chez Fränkel n’est pratiquement jamais correct et que les résultats sont donc moins bon que chez l’auteur. Ces appareils semblent avoir une action orthopédique véritable au moins transversalement, avec des résultats présentés par l’auteur très impressionnants.







© Le Kinétor de STOCKFISH (photo 5) est constitué d’une plaque palatine et d’une plaque mandibulaire, chacune à vérin, si indiqué, reliées de chaque coté par une grande boucle élastique d’un fil assez gros à la lisière de la joue et du fond du vestibule ; ces deux boucles sont insérées entre canines et prémolaires sur les quatre hémi-arcades : de la sorte ces boucles font naître sur les deux appareils une action propulsante ou rétropulsante, d’où action mixte (orthopédique et orthodontique). De plus, les mouvements de latéralité sont respectés, ce qui rejoint la philosophie de PLANAS.







© Le SOULET-BESOMBES pourrait provoquer de l'expansion transversale ; il doit être porté 2 heures le matin et 2 heures le soir. L'activateur est choisi 2 à 3 mm plus large que l'arcade et est changé au bout de 4 mois environ. La seule indication actuelle pourrait être un traitement interceptif chez un enfant de 4-5 ans avec supraclusion importante.







Cependant, bon nombre d'activateurs ont une action sur le sens transversal si on considère que l'appareil va aider la langue à trouver une position correcte dans la cavité buccale. Elle pourra alors exercer une force excentrique sur les arcades. Ceci est en particulier valable pour les appareils type BALTERS, FRANKEL…



V.2. LES F.E.O. EN EXPANSION OU EN CONTRACTION


Les F.E.0 sont des dispositifs qui prennent leur point d'appui en dehors de la cavité buccale et qui sont les seuls permettant de déplacer les dents sans donner de force réciproque s'exerçant sur les dents de la même arcade ou de l'arcade opposée.



Lorsque les dents d'une même arcade sont solidarisées et que la force de traction est suffisamment importante, une action orthopédique est alors possible.







Selon le type d'anomalie transversale, endo ou exoalvéolie, l'arc intrabuccal sera réalisé en contraction ou en expansion.



FUNK a par ailleurs constaté des modifications importantes à l'arcade mandibulaire lors du port d'une F.E.0 maxillaire.



V.3. LE QUAD HELIX


Selon certains auteurs (BELL et LECOMPTE, MAC NAMARA, GUGINO, LANGLADE), le Quad Helix aurait une action orthopédique. En effet, ils préconisent alors une activation maximale afin de minimiser les mouvements alvéolo-dentaires au profit des mouvements orthopédiques.







Ces auteurs ont démontré que l'action de Quad Helix était une combinaison de mouvements alvéolo-dentaires et squelettiques en proportions variables. Il existe une valeur minimale des forces capables de mettre en tension les tissus suturaux intermaxillaires et ainsi de stimuler leur croissance. Pour avoir une action orthopédique, l'activation initiale d'expansion doit être suffisante pour dépasser les capacités d'adaptation élastique du parodonte et solliciter l’ouverture de la suture médio-palatine (activation minimale : 6 mm).







Ainsi, lorsque le déficit transversal est majeur, l'activation impose une contraction importante de l'appareil lors de son insertion et les forces lourdes alors développées seront bien adaptées à la nécessité clinique d'effet orthopédique.



V.4. LES DISJONCTEURS


Contrairement à l'expansion transversale classique, la disjonction intermaxillaire est rapide et produit une ouverture de la suture intermaxillaire, comme LANZBERGER fut le premier à le monter radiographiquement.



Depuis un siècle d'utilisation, ce procédé a subi d'intéressantes modifications dans sa construction et son indication à travers les recherches d'auteurs tels que CHATEAU, HAAS, MURPHY, et bien d'autres l'ont prouvé.



V.4.1. Construction


Le dispositif de base, qui était le disjoncteur de HAAS (photo 6), comprenait 4 bagues et un vérin agencés de façon identique à celui d’HYRAX, cependant les bras homolatéraux du vérin étaient noyés dans de la résine acrylique prenant appui sur la voûte palatine. Pour HAAS, la stabilité et l’ancrage de l’appareil étaient ainsi améliorés.



La plupart des auteurs actuels s'accordent à reconnaître la nécessité de donner au dispositif un maximum d'aération de la muqueuse palatine en évitant sa compression.



Le dispositif le plus utilisé actuellement et le disjoncteur d’HYRAX (photo 7-7bis), constitué par la solidarisation de 2 (si patient jeune) ou 4 bagues reliées par des barres d'entraînement au vérin palatin. Ce vérin doit produire 1 mm d'expansion pour 1 tour complet.



Les bagues sont fixées sur les premières molaires et prémolaires permanentes ou lactéales.



L'ensemble du dispositif est scellé pour toute la durée de l'expansion.



V.4.2. Activation


L'activation se fait directement en bouche au rythme de 2 à 3 activations par jour. Il est conseillé de revoir le patient une fois par semaine pendant la disjonction qui peut durer jusqu'à 20 jours, selon les besoins et les difficultés rencontrées.



L'ouverture de la suture médiane peut de traduire dans les premiers jours par des douleurs à la racine du nez.



La période initiale du mouvement se traduit par une version corono-vestibulaire des dents, puis est suivie par une période secondaire d'ouverture de la suture caractérisée par l'apparition d'un diastème inter-incisif qui s'accentue au fur et à mesure de l'expansion.







HAAS a montré dans une étude céphalométrique sur 100 cas, qu'il avait obtenu une expansion moyenne de 4,1 mm à la fin du traitement et même parfois 10 à 11,5 mmd'expansion avec une augmentation de la largeur du plancher des fosses nasales et des bases maxillaires, facilitant ainsi la ventilation.



V.4.3. Déroulement clinique


* 1er jour : scellement de l'appareil et radio de contrôle.







* A partir du 2ème jour : activation prudente du vérin 2 à 3 fois par jour de ¼ de tour, à 5 ou 6 heures d’intervalle, ceci jusqu’à la sensation de tension mais non de douleur au niveau de la suture intermaxillaire, sous le nez.







* Vers le 4ème jour, le vérin se laisse tourner plus librement : la résistance suturale est vaincue. Le patient tournera le vérin encore de ¼ de tour, 3 à 4 fois par jour.







En 8 jours, l'expansion nécessaire est en générale obtenue.







Après un élargissement suffisant, le disjoncteur est laissé en place pendant au moins 3 mois, le temps de permettre l'ossification de la suture étirée. Selon HAAS, la régénération osseuse est terminée 90 jours après la fin de la disjonction.







Le diastème apparu entre les incisives se réduit et les incisives s'alignent presque toujours spontanément.



V.4.4. Disjonction ultra-rapide


Elle a été mise au point par CHATEAU et KOLFF. Elle est réalisée avec une anesthésie locale, en quelques heures. Elle peut aussi s’effectuer sous anesthésie générale.



Elle n'est conseillée qu’avant 12 voire 10 ans.



Elle nécessite le même appareillage. Les bagues sont scellées 1 ou 2 jours avant l'intervention. On peut, en prévention, prescrire des anti-hémorragiques.



L'enfant est anesthésié et c'est le praticien qui tourne le vérin. Lors de l'activation, les trois premiers tours sont relativement aisés, mais il faut ensuite attendre un peu (5 min) avant de poursuivre l'activation jusqu’à la rupture de la suture (encore 1/4 ou 1/2 tour). Mais, le plus souvent, cette rupture se produit après l'activation, spontanément, pendant la nuit.







Cette méthode est rapide et peu douloureuse mais l'expansion intéresse surtout le groupe incisif et on estime à 40 % la récidive de l'expansion acquise.



V.4.5. Indications


- ventilation buccale et sténose nasale,



- endognathie maxillaire,



- fentes palatines.



V.4.6. Contre-indications


- Synostose prématurée.



V.4.7. Résultats


Ils dépendent de l'âge de la disjonction et de I'importance de l'environnement neuro-musculaire. Les arcades dentaires doivent se situer dans une zone d'équilibre, il faut donc traiter, en parallèle, toutes les étiologies musculaires.







D'après une étude de KREBS, à l'aide d'implants, sur les disjonctions rapides, l'expansion obtenue au niveau de l'arcade dentaire est plus importante que celle obtenue au niveau de la base osseuse mais cette dernière fait preuve d'une plus grande stabilité. SKIELLER a fait le même type d'étude sur les disjonctions lentes, et les résultats obtenus sont similaires.



L’ensemble des auteurs est unanime pour décrire une ouverture triangulaire à base inférieure de la suture intermaxillaire dans le plan frontal, en revanche, la situation du point autour duquel va se produire le déplacement des maxillaires peut varier. Pour WERTZ, le centre de rotation correspond à la suture maxilo-frontale (schéma 8). Pour d’autres auteurs, il se situe au niveau du point Nasion, ou à proximité de la suture fronto-nasale.



Une étude présentée par WERTZ montre que la disjonction est plus importante dans la région antérieure que postérieure. Ceci peut s'expliquer anatomiquement par le fait que l'expansion postérieure est limitée par les os malaires. Le mouvement réalisé par les deux hémi-maxillaires semble être un mouvement en arc de cercle dans le plan frontal, le centre de rotation étant situé dans le voisinage des procès frontaux des maxillaires. Ainsi, la majorité des auteurs reconnaissent que les maxillaires subissent un déplacement vers le bas et vers l’avant accompagné d’un élargissement de la base dentaire.



WERTZ a prouvé que la majorité de ses patients présentaient une augmentation de ventilation nasale (HAAS, cité par WERTZ : élargissement de la cavité nasale de 2 à 4,5 mm) ainsi que de la perméabilité nasale après disjonction.







Selon certains auteurs, il y aurait également amélioration de l’audition grâce à la récupération d’un fonctionnement normal de la trompe d’Eustache, ainsi qu’une amélioration de l’astigmatisme par diminution de la compression verticale du globe oculaire (par abaissement du plancher de l’orbite).







Céphalométriquement, il semble qu'à la suite d'une expansion, le Nasion se déplace vers le haut, tandis que l'épine nasale et le point A se déplacent vers l'avant et en bas.







Au niveau de la mandibule, HAAS note une auto-rotation postérieure de la mandibule autour de l’axe charnière. Pour WERTZ, elle est en moyenne de 2 degrés. Cependant, il y a une récidive de 50% pendant la stabilisation, laissant une ouverture nette inférieure à 1 degré. Chez l’adulte, elle s’effectue sans aucun déplacement du maxillaire, elle est provoquée par la vestibulo-version des secteurs latéraux maxillaires.



D’une manière générale, les molaires mandibulaires suivent l’expansion des molaires maxillaires dans leur inclinaison vestibulaire. Pour HAAS, la présence du vérin contraint la langue à occuper une position plus basse dans la cavité buccale. Elle transmet ainsi sur les parois alvéolaires mandibulaires une certaine pression qui s’ajoute à l’action engendrée par le muscle buccinateur tracté latéralement par l’expansion maxillaire. Ainsi, les molaires mandibulaires se redressent.







L'hypercorrection est nécessaire car la récidive est de règle le plus souvent. D'après une étude de THEUVENY faite en utilisant l'indice de PONT comme moyen de mesure, l'expansion obtenue semble acquise et stable à partir de 2 ans après la fin du traitement (c'est-à-dire après abandon de tout appareil), 3 ans selon CHATEAU. La régression semble indépendante de la quantité d'expansion effectuée et elle est chiffrée à 3mm. La notion d'hypercorrection semble donc essentielle. O'MEYER disait : « tôt ou tard, la récidive s’installera, quelle qu'ait été la contention et sa durée »







La contention sera de durée variable selon les auteurs mais en moyenne le disjoncteur sera maintenu pendant 6 mois. On peut également poser un transpalatin en contention (mais il n’assure la contention qu’au niveau molaire, pas au niveau antérieur où l’action est la plus importante).



Classiquement, une disjonction orthopédique sera possible jusqu'à 16-17 ans. Selon DELAIRE, la puberté est le moment limite, selon CHATEAU, c'est 20 ans.



Au-delà de ces limites, une disjonction chirurgicale s'impose car la suture est synostosée.



VI. TRAITEMENT ORTHODONTIQUE


En denture permanente, nos possibilités sont surtout orthodontiques ; il s'agit du traitement des compensations. Il faut donc connaître les différentes possibilités orthodontiques qui nous sont offertes ainsi que leurs limites : il ne peut être question de demander à un appareillage le « miracle thérapeutique ».







Ces appareillages orthodontiques ne traiteront que des anomalies dentaires et alvéolaires, mais pas les anomalies basales ou squelettiques. Les anomalies transversales crâniennes, maxillaires ou mandibulaires ne pourront être corrigées totalement par l'orthodontie. Dans ces cas, une phase d'orthodontie sera souvent prévue dans le plan de traitement mais en préparation et/ou en finition d'un traitement orthopédique et/ou chirurgical.



En revanche, les latéro-déviations et les anomalies dento-alvéolaires pourront être traitées par les appareillages suivants.



VI.1. TRAITEMENT ORTHODONTIQUE DES ENDOALVEOLIES MAXILLAIRES


VI.1.1. Le Quad Helix


Conçu par RICKETTS dans les années 70 pour corriger par expansion transversale les séquelles chirurgicales des fentes palatines, le Quad Helix n'a cessé de voir s'accroître son champ d'application clinique au cours des deux dernières décennies.







ë Description



Il peut être fixe, soudé aux bagues molaires, ou amovible dans les fourreaux des tubes molaires. Cette dernière solution permet un scellement plus facile et évite surtout la dépose des bagues à chaque activation. De plus, le fil n'est pas chauffé.



Il est en Elgiloy Bleu de diamètre .036". La situation des différentes parties de l'arc est marquée sur le moulage pour faciliter les prises de mesures et l'ajustage.



Avant l'activation, le praticien contrôle l'orientation des boucles par rapport au plan occlusal et celui du parallélisme des bras latéraux dans le plan sagittal.


ë Activation



L'activation intra-buccale à l'aide d'une pince 3 becs a été décrite par MAC NAMARA et GUGINO, mais seule l'activation extra-orale permet de programmer et de visualiser la valeur linéaire des déplacements induits sur les différentes parties de l'arcade.


Les bras latéraux sont placés d'emblée dans la situation finale. Leur activation suppose la détermination préalable des distances transversales antérieures (inter-canine) et postérieures (inter-molaire) à obtenir en fin de traitement.



En pratique, les dimensions transversales étant définies (à partir de l’arcade mandibulaire), il est possible d'utiliser comme gabarit de réglage les formes d'arcades types comme celles proposées par RICKETTS. Ceci permet de symétriser l’appareil dans le sens transversal et antéro-postérieur. On réalisera un "off-set" destiné à assurer un appui sur la face palatine de la canine. On peut ainsi augmenter la surface d’appui cortical et améliorer l’action orthopédique de l’appareil. On peut faire une activation différente au niveau antérieur ou postérieur en fonction des besoins thérapeutiques.



Par ailleurs, la jonction rigide entre l'arc et les bagues, conférée par la soudure ou par la boucle introduite dans le fourreau palatin, permet d'exercer sur la dent support un torque radiculo-vestibulaire destiné à prévenir tout mouvement coronaire en direction génienne. Le Quad-hélix doit être activé d’emblée de cette façon pour minimiser les mouvements alvéolo-dentaires au profit des mouvements orthopédiques.


Ensuite, il est déposé et activé tous les deux ou trois rendez-vous, jusqu'à ce que son action soit neutre. L’arcade maxillaire ainsi reconformée sur une projection de l’arcade mandibulaire optimale peut alors être plus aisément coordonnée avec celle-ci dans le sens antéro-postérieur.



Tant que l'ensemble des forces résiduelles (en particulier celles dues à une ventilation orale) qui tendent à ramener les dents dans leur situation initiale n'est pas dissipé, il faut maintenir l'appareil. Il faut raisonner en termes de besoins fonctionnels de l'arcade et pas seulement en termes de résolution d'encombrement. Tant qu’on n’est pas assuré de la récupération d’une ventilation nasale optimale, l’appareil doit être maintenu jusqu’à la fin du traitement.







ë Biomécanique et effets du Quad Hélix



* Le remodelage alvéolaire : les forces doivent être relativement douces (sinon on a un effet orthopédique). Elles dépendent d'une part de la différence entre le diamètre transversal initial de l'arcade et celui à atteindre et d'autre part des propriétés mécaniques intrinsèques de l'appareil (diamètre du fil, dimensions générales ). Dans ce cas, la contraction de l'appareil lors de sa mise en bouche est faible, les forces délivrées sont donc faibles, et un simple remodelage alvéolo-dentaire se produira.



Les effets orthopédiques de cet appareil ont été décrits dans les traitements orthopédiques des anomalies du sens transversal.



Sur le plan biomécanique, on constate que :



- les forces appliquées au niveau canin sont sensiblement égales à la moitié de celles développées au niveau molaire ;



- le choix du diamètre du fil et les dimensions générales de l’appareil sont des facteurs essentiels à prendre en compte. La présence des boucles augmente la flexibilité par le simple accroissement de la longueur de fil utilisé.


* La correction de la rotation molaire : La rotation mésio-palatine des 1ères Mo sup s’accompagne pour CETLIN dans 83% des cas d'une constriction de l'arcade au niveau prémolaire. Elle semble traduire une concentration localisée des pressions transversales de l'enveloppe faciale, qui pourrait relever d’une adaptation dysfonctionnelle.



Selon RICKETTS et SLAVICEK, l'axe des cuspides disto-vestibulaire et mésio-palatine de la première molaire doit passer par le tiers distal de la canine supérieure du côté opposé. Cette rotation disto-palatine de la première molaire supérieure doit coïncider avec une rotation disto-linguale de la première molaire inférieure du même côté, donnée par l’information dite de « toe-in ».







Au cours de la correction de ces rotations, l'action mécanique du Quad Helix peut se résumer à un couple. CETLIN observe un déplacement distal de la cuspide mésio-vestibulaire, et mésial de la cuspide mésio-palatine, en plus d'un gain de longueur d'arcade qui peut atteindre 3 mm selon l'auteur. Lorsque la rotation molaire inférieure a elle-même été corrigée, tel que le préconise CETLIN, c'est ce déplacement mésial qui est entre autres à l'origine du déverrouillage occlusal, libérant la mandibule d'une position rétrusive contrainte. Ceci peut expliquer les corrections partielles de classes II, observées cliniquement, après correction de la rotation molaire. De même les rapports des cuspides vestibulaires antagonistes sont modifiés dans un sens favorable.


* Mouvement de torque : on peut inclure dans les plicatures postérieures des mouvements de torques sur les premières molaires supérieures en fonction des objectifs thérapeutiques.



En appliquant un torque radiculo-vestibulaire, le Quad Helix concourt à la stabilisation des molaires dans le sens vertical. Ce blocage de l’égression physiologique des molaires pendant la croissance peut éviter une ouverture potentielle de l'axe facial dans un cas présentant une typologie dolichofaciale défavorable.







* Recentrage des arcades : l'harmonisation transversale de l'arcade maxillaire aide la mandibule déviée à se recentrer par rapport au maxillaire, corrigeant ainsi des déviations latérales fonctionnelles.



* Prévention des canines incluses : son action, en particulier sur le prémaxiIlaire favorise l'amélioration de la prédisposition et de l'orientation des germes des dents permanentes, réalisant entre autres, une véritable prophylaxie des inclusions des canines supérieures.







* Aide à la rééducation : avec l'ajout d'auxiliaires comme l'écran Iingual ou l'écran anti-pouce, il devient un moyen de rééducation fonctionnelle pour corriger des praxies dysfonctionnelles ou des habitudes néfastes. En outre, il donne les conditions morphologiques optimales pour assurer une rééducation fonctionnelle efficace et rapide.







Selon des principes identiques, le Quad Helix peut être activé en contraction et sert alors à réduire le diamètre transversal au niveau des premières molaires seulement.



Il peut, par ailleurs, être activé symétriquement ou non.







ë Indications



- occlusions croisées, uni ou bilatérales, prémolaires ou molaires. C'est l’indication majeure de cet appareil.



- arcades contraintes transversalement ou arcades en « V »,



- endoalvéolies maxillaires,



- rotations molaires supérieures,



- ancrage molaire,







LANGLADE a défini 12 indications :



- Expansion molaire bilatérale,



- " " unilatérale,



- " " et prémolaire,



- " prémolaire,



- " molaire et incisive,



- Contraction molaire bilatérale,



- " " unilatérale,



- " prémolaire,



- Rotation molaire et contrôle du torque,



- Renforcement d'ancrage,



- Ecran de déglutition antérieure,



- Ecran de déglutition latéral.







Judicieusement utilisé, le Quad Helix est un appareil très performant, aux multiples possibilités thérapeutiques.



VI.1.2. La plaque palatine


ë Description - Indications



Ces plaques palatines constituent un moyen efficace dont le type le plus banal est la plaque pour l'expansion transversale symétrique. Elle est fendue sur la ligne médiane et les deux moitiés sont écartées l'une de l'autre par un vérin.







Suivant les besoins, on peut faire varier le tracé de la fente et ainsi faire des expansions asymétriques ou localisées, des déplacements dentaires isolés ou distaler des groupes molaires par exemple. Une même plaque peut être fendue en deux endroits différents, par exemple si l'on veut obtenir un mouvement transversal puis sagittal (sens transversal toujours en premier).



Pour l'expansion transversale, les plaques fendues ne doivent latéralement que sur la zone des collets.







Une multitude de variantes est possible suivant les besoins de chaque cas particulier : la forme de la plaque, la force orthodontique, les guides utilisés, enfin les accessoires d'alignement. Ainsi, la plaque peut être entière ou, pour plus de confort, squelettée. Si on veut obtenir une expansion plus importante en avant qu'en amère (arcade en V ), on peut soit utiliser deux vérins et activer davantage le vérin antérieur (selon GUDARD et ROUSSEAU), soit utiliser un écarteur à guide courbe (selon BEAUREGARD).



Actuellement, l’indication type de la plaque palatine et le syndrome de Cauhepe et Fieux. Il est préférable de ne pas utiliser de plaque palatine après dix ans.







ë Résultats



Le danger des plaques fendues pour l'expansion transversale est la vestibulo-version fréquente des procès alvéolaires et donc la récidive si on active trop rapidement (ne pas dépasser 1/4 mm par semaine). Cette vestibulo-version entraîne par ailleurs des problèmes parodontaux importants (problèmes aussi importants que pour les incisives inférieures).







Notons que ces plaques peuvent être utilisées en contraction dans les cas d'exoalvéolies maxillaires.



VI.1.3. Elastiques de cross-bite


ë Définition



Ces élastiques, appelés de cross-bite par les américains, s'utilisent pour faire le saut d'articulé d'une ou de plusieurs dents.







ë Description



Par exemple, l'élastique peut être fixé au crochet palatin d'une molaire supérieure et au tube vestibulaire de la molaire inférieure antagoniste si celle-ci est en vestibulo-version.







ë Biomécanique



Supposons l'exemple précédent utilisant un élastique qui développerait une force horizontale de F = 90 g en occlusion.



En occlusion, l'élastique crée une force de rotation sur chaque dent dont le moment s'écrit : M = 90 x 16, c'est-à-dire, 1440 g, si la distance du point d'appui de l'élastique au centre de résistance de la dent est de 16 mm.



La molaire supérieure subit alors une rotation linguo-vestibulaire et la molaire inférieure, une rotation vestibulo-linguale.



En ouverture buccale de 30 mm, ce qui se produit souvent par le patient, la force de 90 g devient 180 g, si l'on admet que chaque dent a une largeur de 8 mm et que le saut d'articulé est de 4 mm. L'élastique se tend obliquement exerçant sur chaque molaire une force de rotation décomposable en une force verticale et une force horizontale. Il est donc clair que l'élastique pour occlusion croisée, bouche ouverte, exerce une force extrusive verticale pratiquement double de la force horizontale pour laquelle il a primitivement été indiqué.



Cet exemple de biomécanique doit donc faire réfléchir sur l'utilisation de tels élastiques. Ils sont à proscrire dans tous les excès verticaux. Ils pourront être utilisés dans tous les cas où l'expansion recherchée sera associée à une augmentation de la hauteur verticale (deep-bite).







Ce sont des élastiques à surveiller attentivement car ils peuvent parfois créer des latéro-déviations mandibulaires lorsqu'ils sont portés unilatéralement.







ë Indications



- endoalvéolies maxillaires symétriques unitaires,



- endoalvéolies maxillaires asymétriques unitaires,



- endoalvéolies mandibulaires unitaires.



VI.1.4. Elastiques de correction des déviations des milieux inter-incisifs


Selon le sens de la déviation des milieux, l'enfant portera des élastiques en corrigeant la déviation, plus ou moins comme des élastiques de cross-bite.



VI.1.5. Techniques multibagues


GANDET décrit la correction d’une endoalvéolie grâce à des arcs Edgewise réglés pour provoquer une expansion. Mais ces mouvements ne permettent que des corrections minimes du sens transversal et ne sont que des mouvements dentaires.







Le contrôle du torque grâce aux arcs rectangulaires pleine gorge permet de corriger de faibles problèmes transversaux purement dentaires.



VI.1.6. Méthode labio-linguale ou du double-arc (historique)


Cette méthode, décrite par GANDET, permet la correction d'une endoalvéolie maxillaire par expansion à l'aide d'arcs labio-linguaux maxillaires.



On obtiendrait une expansion stable à 60 %, sept ans après la contention.



VI.1.7. Méthode du Twin-arch associé à un arc lingual (historique)


La correction de l'endoalvéolie se fera grâce à des arcs lingaux 7/10 soudés aux bagues selon la technique de THEUVENY. L'axe des dents des secteurs latéraux doit permettre une expansion par version coronaire. Cependant, les mouvements dentaires ont été grandement facilités par l'association du Twin-arch.



VI.2. TRAITEMENT ORTHODONTIQUE DES EXOALVEOLIES MAXILLAIRES


On peut traiter ces anomalies par



- un Quad Helix si l'exoalvéolie se situe uniquement au niveau molaire,



- une plaque palatine de contraction (plaque à vérin avec fente large au départ, et fils vestibulaires pour que les dents latérales suivent de force la contraction de la plaque). La supraclusion prémolaire et molaire due à la rupture d’occlusion des secteurs latéraux est neutralisée par une gouttière scellée ou par la plaque palatine, le patient devant manger impérativement avec.



- des élastiques de cross-bite si saut d’articulé unitaire.



VI.3. TRAITEMENT ORTHODONTIQUE DES ENDOALVEOLIES MANDIBULAIRES


VI.3.1. Le CROZAT


C'est un moyen de modelage de l'arcade mandibulaire qui entre dans le concept de "déverrouillage" des arcades, cher à la philosophie Bioprogressive.



Pour GUGINO, le déverrouillage précoce du maxillaire par un Quad Helix au cours de la croissance, permet l’obtention d’une rotation disto-linguale des molaires, d’un modelage de l’arcade maxillaire, ainsi que l’augmentation de la distance intercanine nécessaire au développement harmonieux de la mandibule.



Cliniquement, la réponse mandibulaire au modelage de l'arcade maxillaire pourrait être en partie spontanée et suivrait l'expansion maxillaire dans un rapport de 3 à 5.Cependant, cette réponse reste insuffisante dans les cas présentant une véritable constriction transversale des arcades alvéolo-dentaires, et l'utilisation d'un auxiliaire lingual s'avère indispensable pour obtenir un bon modelage de l’arcade mandibulaire.







ë Description



Il est construit en Elgiloy Bleu .036 pour son armature linguale et les bras latéraux. Les 2 fouets antérieurs sont en fil Elgiloy Bleu .028. Ils sont soudés sur les bras latéraux et viennent s'appuyer sur le cingulum des incisives inférieures.



Ils sont fabriqués au laboratoire après prise d'empreinte avec les bagues molaires.


ëréactivation et activation


Il faut incorporer les informations permettant d'obtenir les mouvements dentaires souhaités.


La préactivation consiste à :


- incorporer l'activation incisive sur les fouets antérieurs. Elle ne doit pas dépasser 3 à 4 mm.


- positionner les fouets à l'intérieur de la forme d'arcade définie pour le sujet,


- placer les tubes vestibulaires des bagues molaires sur la ligne de la forme d'arcade,


- faire suivre harmonieusement les bras du CROZAT le long de la forme d'arcade. Ils déterminent ainsi la position idéale des secteurs latéraux.


L'activation s'effectue tous les 2 endez-vous. Le CROZAT est alors déposé et reconformé sur le gabarit choisi jusqu'à la réalisation complète des objectifs cherchés.


ë Biomécanique


Le CROZAT permet (voir schéma) :


- la rotation disto-linguale des molaires de façon à obtenir un bon rapport occlusal avec les dents antagonistes,


- l'expansion transversale dans le but d'obtenir une bonne coordination intermaxillaire,


- le modelage de l'arcade mandibulaire : il consiste à travailler de façn sélective sur l'arcade dentaire afin de lui donner une forme optimale. L'action linguale du CROZATpeut être combinée avec un MB.


- une expansion antérieure : les fouets permettent de travailler au niveau incisif dans le sens transversal et sagittal,


- un nivellement dentaire plus rapide et plus facile en augmentant l’espace disponible.


- un maintien d'espace pendant l'évolution des dents permanentes


VI.3.2. Autres méthodes

Il s'agit de certaines techniques orthodontiques déjà décrites :


- Les élastiques de cross-bite,


- la méthode du double arc,


- La méthode du Twin-arch, associé à un arc lingual.


VI.4. TRAITEMENT ORTHODONTIQUE DES LATERO-DEVIATIONS MANDIBULAIRES


Ce sont en fait tous les moyens orthodontiques permettant de corriger les causes de ces latéro-déviations, soit :


- les endoalvéolies maxillaires,


- les malpositions dentaires provoquant des prématurités.


VII. TRAITEMENT CHIRURGICAL

Le traitement chirurgical concerne les problèmes squelettiques, qui ne peuvent être traités par appareils orthopédiques, en particulier du fait de leur importance, de l'âge du sujet ou de la dissymétrie de la lésion.


Les interventions chirurgicales seront surtout effectuées dans les cas d'endognathies maxillaires très importantes (ou chez les adultes) et dans les cas de latérognathies.


VII.1. TRAITEMENT CHIRURGICAL DES ENDOGNATHIES MAXILLAIRES

C'est la disjonction chirurgicale.


Elle se pratique sur des patients dont la suture inter-maxillaire est synostosée. La rupture de la suture se fait chirurgicalement, sous anesthésie générale, puis l'expansion des maxillaires est réalisée par la pose d'un vérin, identique aux disjonctions classiques.


VII.2. TRAITEMENT CHIRURGICAL DES LATEROGNATHIES MANDIBULAIRES


Seule la chirurgie peut rétablir une harmonie squelettique et dentaire, et, en même temps, éviter une récidive ou, tout ou moins, la diminuer de beaucoup.


VII.2.1. Traitement classique des latérognathies


Pratiqué à l'âge adulte, le traitement chirurgical s'adresse aux troubles d'articulé dentaires et aux anomalies morphologiques de la mandibule et consiste en des ostéotomies interruptrices et ostéoplasties des contours .


ë Procédés de raccourcissement du corps de la mandibule :


¶ la résection condylienne est indiquée dans les latérognathies par hypercondylie, avec abaissement homolatéral du plan d'occlusion, surtout s'il existe une béance inter-molaire de ce côté.


· La section. ou la résection sous-condylienne respecte le condyle mandibulaire et son environnement. Mais elle n’entraîne qu'un discret recul mandibulaire et une légère ascension de l'angle, ce qui limite ses indications.


¸ Les ostéotomies (avec ou sans résection) des branches montantes. Les plus utilisées sont


- les ostéotomies verticales ou obliques, passant derrière l'entrée du canal dentaire,


- les ostéotomies sagittales, dites en "marche d'escalier", conseillées par OBWEGESER. Elles ont l'avantage de pouvoir modifier l'angle mandibulaire si nécessaire.


¹ Les résections cunéiformes ou trapézoïdales des angles ont moins d'intérêt et sont plus délicates à réaliser.


º Les résections des branches horizontales, cunéiformes, trapézoïdales, en marche d'escalier sont contre-indiquées chez les sujets correctement dentés.


ë Procédés d'allongement du corps de la mandibule :


¶ Les ostéotomies sagittales des branches montantes sont souvent utilisées pour corriger les insuffisances comme les excès de longueur mandibulaire des latérognathies. Ce sont :


- les sections sagittales d'allongement selon la technique de DALPONT, OBWEGESER,


- les sections verticales passant à l'arrière de l'épine de Spix, selon la technique de SCHUCHART,


- les ostéotomies en" L" renversé pour libérer l'apophyse coronoïde du fragment antérieur de l'ostéotomie.


· Les ostéotomies des branches horizontales nécessitent le plus souvent une greffe complémentaire. C'est seulement dans les cas où l'allongement est peu important que l'on peut utiliser des méthodes d'ostéotomies sans greffe, en marche d'escalier ou une ostéotomie sagittale de la branche horizontale.


¸ Interventions de l'angle mandibulaire : elles se font par section transversale, selon la technique de TRAUNER. Grâce à un seul trait d'ostéotomie, il est possible d'intercaler un greffon osseux et il est ainsi possible de donner de la hauteur à la branche montante et de la longueur à la branche horizontale.


ë Procédés modifiant seulement la courbure de la mandibule et les anomalies de contour de cet os


¶ Les ostéotomies d'allongement et de raccourcissement d'une hémimandibule en déplaçant latéralement la partie dentée du maxillaire inférieur. Mais l'ATM du côté opposé subit des torsions qui peuvent être responsables de douleurs. On peut donc faire une ostéotomie de "dé-rotation" selon LANGENBECK au niveau du condyle sain.


· Les ostéoplasties et les greffes complémentaires : elles visent à réduire une hémi-hypertrophie mandibulaire (angulaire ou basilaire) ou plus souvent à étoffer une région aplatie : branche horizontale, menton, plus rarement angle et région massétérine.


VIl.2.2. Opérations chirurgicales précoces pour réduction des latérognathies mandibulaires

ë Traitement chirurgical précoce des syndromes du premier arc :


La première intervention se fait jeune, vers 7 ou 8 ans, en cherchant à rendre bien horizontal le plan basilaire de la mandibule et à corriger intégralement la déviation latérale du menton, ceci grâce à une ostéotomie, (si possible en L inversé) de la branche montante anomale, avec greffe costale intercalaire.


Une deuxième intervention peut être indiquée à la fin de la deuxième dentition (vers 12 ans).


A l'âge adulte, des greffes d'apposition améliorent les contours osseux.


En l'absence d'intervention dans le jeune âge, des interventions correctrices sont possibles à l'âge adulte, mais elles sont nettement plus difficiles (OBWEGESER).


ë Traitement chirurgical précoce des ankyloses temporo-maxillaires :


Des greffes d'allongement précoces de la branche montante atrophiée sont pratiquées avant ou après libération de l'ankylose. Ces interventions peuvent être réalisées très tôt, dès 4 ou 5 ans.


ë Traitements précoces des hypercondylies :


Le diagnostic différentiel avec l’hypocondylie controlatérale est difficile à effectuer précocement. Pour l’hypocondylie, il existe un hypodéveloppement condylien et le diagnostic précoce est possible, tandis qu’on ne peut pas faire le diagnostic positif d’une hypercondylie avant dix ans.


Le but est le même que précédemment : faire disparaître précocement les facteurs déformants.


Des résections condyliennes uni ou bilatérales peuvent être pratiquées chez les enfants jeunes (11 ans) atteints d'hypertrophie condylienne.


Le traitement classique des latérognathies ne permet pas toujours d'obtenir une parfaite correction des malformations faciales. En effet, il est insuffisant dans les cas de graves asymétries, où la latérognathie a elle-même un rôle déformant particulièrement néfaste. En intervenant jeune, des modifications au niveau de l'ensemble de la face se font et de meilleurs résultats sont obtenus à l'âge adulte.


VII.3. TRAITEMENT CHIRURGICAL DES LATEROGNATHIES FACIALES


VII.3.1. Au maxillaire


On fait une disjonction chirurgicale mais la mobilisation des fragments se réalise lors de l’intervention.


Cette pratique se fait surtout lors de problèmes de symétrie quand il faut déplacer un segment plus qu'un autre. On peut ainsi faire une expansion ou une contraction des segments postérieurs ou antéro-latéraux de façon asymétrique.


Très souvent, dans les asymétries faciales, le maxillaire est responsable d'une véritable distorsion de la face, et ceci est aggravé par une compensation au niveau alvéolaire, de telle sorte que le plan d'occlusion se trouve totalement basculé. On intervient alors par une chirurgie bimaxillaire en faisant une LEFORT 1 ou 2 au maxillaire.



VII.3.2. A la mandibule


Cf avant.


VII.4. TRAITEMENT CHIRURGICAL DES EXOMORPHOSES


Les exognathies maxillaires peuvent être traitées disjonction, ostéotomie et repositionnement des fragments.


Mais ces exomorphoses sont souvent accompagnées de macroglossies. Un traitement étiologique par glossoplastie semble alors indiqué.


VIII. FACTEURS DE RECIDIVE DU SENS TRANSVERSAL

La plupart des auteurs font état d'une récidive après la phase de contention qui suit la disjonction. Les facteurs mis en cause sont : parodontaux, musculaires et osseux, ou encore liés à l'âge du patient.


En effet après avoir obtenu un articulé transversal correct mais toujours en hyper-correction, on aboutit à la période de contention au cours de laquelle se forme le cal osseux destiné au comblement de la brèche osseuse.


Le résultat de la disjonction se situe au niveau des bases osseuses et au niveau des procès alvéolaires.


Au niveau basal le résultat reste stable, si une contention de 3 mois est observée car la structure ossifiée ne se modifie pas.


VIII.1. Les facteurs parodontaux


De nombreux auteurs dont HAAS attribuent aux fibres transeptales un rôle essentiel dans la fermeture du diastème inter-incisif maxillaire. MUGUERZA note que la récidive dento-alvéolaire peut-être attribuée à la tension restituée par la muqueuse palatine préalablement étirée. Il ne s'établit pas, après la disjonction, un équilibre des pressions de part et d'autres des remparts alvéolaires.


VIII.2. Les facteurs musculaires


TIMMS, suite à la disjonction, observe par tomographie un déplacement des lèvres vers l'avant.


WERTZ attribue une partie de la récidive à la pression exercée par les lèvres et les joues sur l'arcade dentaire. Pour ce dernier, aucune adaptation des tissus mous n'est observée puisque la pression musculaire enregistrée en regard de la première molaire maxillaire reste identique en fin de disjonction et trois mois après, ceci indépendamment du type de disjoncteur utilisé.


BRUNNER a abordé les anomalies pouvant affecter la sangle oro-faciale ou la langue. Les anomalies de fonction peuvent bénéficier d'une rééducation, mais CAUHEPE nous a montré que les anomalies du tonus musculaire de repos échappaient à notre action.


VIII.3. L'âge du patient


Pour WERTZ, il n'y a pas de récidive si la disjonction maxillaire est effectuée chez le sujet jeune.


WERTZ observe 63% de récidive chez les patients âgés de plus de 18 ans.


IX. CONCLUSION


Le sens transversal est aujourd'hui trop souvent négligé au profit du sens vertical et sagittal.


Cependant, lors d'un traitement, c'est le problème transversal qui devra être traité en priorité. Par ailleurs, rétablir des rapports corrects entre les arcades, entre les bases osseuses dans le sens transversal est le but premier des traitements interceptifs