La chirurgie orthognatique

bonsoir a tous;

la 1ere partie :

La chirurgie orthognatique

INTRODUCTION

La chirurgie orthognatique, activité spécifique du service de chirurgie maxillo-faciale, correspond (étymologiquement) à rendre les os du maxillaire supérieur et de la mâchoire "droits".

Son but ultime est de rendre au patient un positionnement normal des dents en intervenant sur l’os des maxillaires.

La réalisation de l’acte chirurgical résulte :

* d’une nécessité d’intervention
* d’une préparation orthodontique préalable (port de bagues et d’appareil)
* du concours éclairé et motivé du patient

Pour bien comprendre les raisons de l’intervention chirurgicale, il est nécessaire d’avoir une bonne connaissance préalable de l’harmonie reconnue d’un visage dit "normal", ainsi que celle de ses fondations que constituent l’os et les dents.


L’HARMONIE DE LA FACE ET DES DENTS

L’harmonie d’un visage est le fruit d’une perception subjective d’un ensemble de structures musculaires, cutanées et cartilagineuses sous tendues par les os de la face et les dents.

Ces structures sont éminemment variables selon les individus (sexe, hérédité, appartenance ethnique etc…).

Pourtant, il est assez aisé, sans aucune connaissance médicale, de nous apercevoir que telle ou telle personne présente une mâchoire (maxillaire inférieur) trop en avant ou trop en arrière.

Pourquoi ?

Des critères simples et universels régissent l’harmonie d’un visage en lui conférant un aspect dit "équilibré".

Les critères principaux, bien que pouvant être sujet à des variations, sont les suivants :

Les tissus mous (peau du visage, lèvre, paupières etc...) :

De face :

* Les commissures labiales sont alignées avec le bord interne de l’iris
* Les ailes du nez sont alignées avec l’angle interne des yeux
* Les étages supérieurs (front) moyens (maxillaire supérieur) et inférieurs (mâchoire) constituent 1/3 chacun de la hauteur totale de la face

De profil :

* Les lèvres et le menton sont inscrits entre deux lignes verticales théoriques tracées selon des repères cutanés précis (cf. schéma précédent)



Les dents :

* Les dents du maxillaire supérieur recouvrent en tout point celles de la mâchoire (maxillaire inférieur )
* Les molaires du bas sont décalées d’une demi couronne vers l’avant par rapport à celles du haut
* La couronne des canines du bas se situe dans l’espace situé entre la canine et l’incisive latérale du haut
* Les incisives du haut recouvrent celles du bas sur environ 2 à 3 mm
* L’espace entre les 2 incisives centrales du haut et du bas est aligné





L’os

L’équilibre osseux est au mieux apprécié par la réalisation d’une radiographie spéciale du crâne et de la face (téléradiographie) qui permet de procéder à une ANALYSE.

Le but est de définir, et construire, des points et des angles (tracés sur la radiographie) qui permettent de montrer la position "normale" et théorique du maxillaire supérieur, de la mâchoire, du menton et des dents.

Les analyses pratiquées par l’orthodontiste diffèrent de celles effectuées par le chirurgien maxillo facial. Les premières sont plus orientées vers les malpositions dentaires alors que les secondes vers les malpositions osseuses



Intérêt pratique de l’analyse :

Elle permet, en indiquant la position " idéale " des os de la face, et de certains points dentaires :

* De comprendre les raisons de la malposition des dents et des os de la face et éventuellement d’en donner les causes
* De planifier l’opération chirurgicale à venir en indiquant la position " idéale " des os et des dents après intervention.

Pour compléter cette analyse, il faut rechercher d’autres facteurs qu’anatomiques qui, lorsqu’il sont pathologiques, peuvent entraîner une déformation osseuse et une malposition dentaire. Il est nécessaire de les dépister afin de les traiter et ainsi obtenir un résultat post opératoire STABLE. Ces facteurs se résument comme suit :

* La déglutition anormale (langue mal placée)
* La phonation pathologique (parler par le nez
* la respiration buccale (par la bouche)
* La présence de "dysfonctions" telles que : la succion du pouce ou d’une sucette


QUEL EST LE BUT DE LA CHIRURGIE ORTHOGNATIQUE ?

Il s’agit de restaurer une bonne position des dents.

Pour cela, le chirurgien maxillo-facial peut, par diverses interventions chirurgicales, détaillées plus loin, modifier la position de l’ensemble des dents du haut (maxillaire supérieur) ou du bas (mâchoire) dans les 3 plans de l’espace.

Cette modification anatomique entraîne, outre le repositionnement des dents, un changement de la morphologie du visage (les tissus mous s’y attachant), qui doit être pris en compte lors de la planification du type d’opération.

Il peut être évalué par les analyses radiologiques et l’examen clinique pré opératoire. Cependant on s’attache à respecter les caractéristiques personnelles de chaque visage.

Il n’existe PAS UNE SEULE SOLUTION dictée par la seule analyse radiographique. Chaque patient est différent et le chirurgien prend en compte les nombreux facteurs cliniques, dentaires, morphologiques et psychologiques.

La prise en charge pré opératoire reste cependant standardisée.



LES ETAPES DE LA PRISE EN CHARGE

Elles s’articulent autour de la consultation chirurgicale, de la préparation orthodontique,de l’élimination des troubles ayant pu entraîner la mal position dentaire et de l’évaluation de la répercussion psychologique de l’éventuelle modification du visage

A. La consultation chirurgicale

Le patient est vu soit à sa propre demande, soit par l’intermédiaire d’un confrère orthodontiste, dentiste ou médecin généraliste.

Les problèmes rencontrées par le patient sont notées.

L’examen clinique :

* Evalue et classe le trouble de l’occlusion dentaire
* Examine l’état de la dentition, la phonation, la déglutition, la respiration
* Permet la réalisation de photographies, sous des angles standardisées, de la face et des dents
* Recherche la présence des para fonctions décrites plus haut

Les examens "para cliniques" :

* Réalisation de téléradiographies de face et de profil
* Réalisation d’un panoramique dentaire
* Réalisation éventuelle de radiographies du poignet afin d’évaluer "l’age osseux" qui renseigne quant au moment ou il faudra réaliser le geste chirurgical

Au terme de la consultation :

Le diagnostic et la recherche de dysfonctions sont effectués, l’indication opératoire est précisée.

Le chirurgien maxillo-facial envisage, en fonction de l’objectif thérapeutique, un geste chirurgical qui visera à modifier la position dans l’espace de l’arcade (ensemble des dents) dentaire du haut, du bas voire des deux.

Ce geste, expliqué au patient lors de la consultation, ne pourra cependant être effectué sans au préalable :

* Un traitement orthodontique
* L’élimination des facteurs favorisant l’éventuelle récidive de la malposition
* Un accord éclairé du patient (consultation psychologique)
* Des consultations régulières afin de mieux évaluer les demandes du patient et juger du moment opportun de l’acte chirurgical.

B. Le traitement orthodontique

Préparation indispensable à la réalisation de l’acte chirurgical, il est le garant de la réussite optimale de ce dernier.

S’étalant généralement sur quelques mois (10 à 24), il aura pour but de modifier la position des dents afin d’obtenir, lorsque l’acte chirurgical sera réalisé, une position des dents aussi proche que possible de l’idéal théorique.

De multiples dispositifs intra buccaux (appareils à l’intérieur de la bouche) sont utilisés pour tracter, impacter ou faire sortir une ou plusieurs dents. Cette capacité de mobilisation des dents est fournie par la très grande plasticité de l’os de soutien de la dent : l’os alvéolaire (os sur lequel l’intervention chirurgicale ne portera pas).

Il est IMPERATIF de garder l’appareillage orthodontique jusqu’à l’intervention chirurgicale et au-delà.




En pratique

Le chirurgien, en fonction du plan de traitement opératoire, demande à l’orthodontiste d’intervenir AVANT l’opération chirurgicale de façon à préparer au mieux la future position des dents.

Cette modification pré opératoire entraîne pour le patient une gène transitoire puisque les dents ne se "toucheront" correctement qu’APRES la chirurgie. Il est parfois nécessaire, dans le cadre du traitement, de procéder à l’extraction de certaines dents ( dents de sagesse ou pré molaires)

Le suivi de l’évolution de la modification du positionnement des dents est évalué de façon régulière par la confection de moulages des arcades dentaires qui seront le moyen, pour chirurgien et l’orthodontiste, d'apprécier le travail effectué et de juger du moment de l’acte chirurgical.

Moulages des dents


C. Elimination des facteurs de récidive

Corriger les dysfonctions est un impératif de stabilité orthodontique et osseux dans le temps.

Le bilan pré opératoire est fait au moindre doute par nos collègues kinésithérapeutes spécialisés de la face ou orthophonistes .

En cas de nécessité, le traitement devra être impérativement poursuivi en post opératoire et pourra concerner la langue, la respiration ou la phonation. Une vraie collaboration du patient permet d’aboutir à de bons résultats.

D. La consultation psychologique

Elle ne doit être ni sous estimée ni surtout crainte.

Les conséquences psychologiques d’une modification de la face,si minime soit elle, doivent faire l’objet d’une discussion approfondie (même si elle à été entamée lors de la consultation chirurgicale) qui sera effectuée par un confrère psychiatre expérimenté dans ce domaine.

la 2eme partie:


LES TECHNIQUES CHIRURGICALES

Nous décrirons schématiquement les techniques chirurgicales de " base " de la chirurgie orthognatique. Il s’agit :

* Pour les dents du haut : de l’intervention dite de "Le Fort"
* Pour les dents du bas : de l’intervention dite "d’Epker"
* Pour le menton : de l’intervention dite de "génioplastie"

Sachez que

Aucune cicatrice cutanée n’est visible pour l’ensemble de ces 3 interventions car l’incision est pratiquée dans la bouche. Les plaques métalliques servant à maintenir l’os sont ne sont ni visibles ni palpables. Elles peuvent demeurer à vie ou être retirées si le patient le désire. De nombreuses autres opérations existent. La plus fréquente de chaque secteur a été retenue.

Intervention de LE FORT (maxillaire supérieur)

Elle permet de replacer toute l’arcade dentaire du haut (maxillaire supérieur) dans les trois plans de l’espace (en avant, en arrière, en haut et en bas).

Sa réalisation nécessite une incision de la muqueuse de la bouche au dessus des dents , puis une section chirurgicale de l’os du maxillaire supérieur à distance de la racine des dents et selon le tracé pré établi.

L’arcade dentaire (ensemble des dents) est alors totalement LIBRE de ses attaches osseuses supérieures et mobilisable selon les objectifs thérapeutiques.

Une fois la position "idéale" choisie cette arcade est maintenue dans sa nouvelle situation par des micro plaques métalliques, en titane,vissées.

L’incision de la muqueuse est suturée avec du fil résorbable.


Les risques (principaux et non exhaustifs) :

* Section d’une racine dentaire
* Hémorragie pendant l’intervention
* Fracture maxillaire
* Diminution transitoire de la sensibilité de la muqueuse de la joue




Intervention d’EPKER (mâchoire)

Elle permet de mobiliser la totalité de l’arcade dentaire du bas (celle de la mâchoire ou mandibule) en la désolidarisant de la partie verticale de la mâchoire qui porte l’articulation avec le crâne (cf. chapitre Anatomie).

Sa réalisation nécessite une incision de la muqueuse située au dessus et à coté des molaires, afin d’atteindre l’os et de le sectionner chirurgicalement.

Au terme de l’intervention la mâchoire est SEPAREE (clivée) en une portion verticale (qui porte l’articulation) qui est laissée en place, et une portion horizontale (porteuse des dents) qui peut être replacée selon le plan de traitement.

Une fois la position choisie, la mâchoire est maintenue dans sa nouvelle position par des plaques en titane vissées sur l’os.

La muqueuse est refermée par des fils résorbables

Des drains permettant d’évacuer le sang sont positionnés.


Conséquence de l’acte chirurgical

Possible diminution transitoire de la sensibilité de la lèvre inférieure. La récupération de cette sensibilité s’étale sur quelques semaines à quelques mois

Les risques (principaux et non exhaustifs)

* Lésion du nerf dentaire inférieur (cf. chapitre "Anatomie")
* Lésion du nerf lingual (cf. chapitre "Anatomie")
* Perception au toucher d’une petite encoche (quelques millimètres) au niveau de l’angle de la mâchoire.




LA GENIOPLASTIE (menton)

Les anomalies de forme et de volume du menton coexistent fréquemment avec les anomalies de position de os de la face et des dents. Leurs correction, effectuée dans le même temps opératoire, permet d’améliorer le résultat esthétique final.

L’incision se fait dans la bouche au niveau de la partie la plus profonde de la lèvre inférieure. L’os du menton est mis à nu et est alors :

* Soit modelé pour adoucir ses contours (génioplastie)
* Soit sectionné et repositionné. Il est maintenu par des fils métalliques ou des micro plaques en titane (ostéotomie symphysaire)

L’incision muqueuse est alors suturée au fil résorbable. Un pansement spécial permettant aux muscles du menton de se ré appliquer sur l’os est confectionné.

Le risque : (principal)

Section d’une racine dentaire



L’HOSPITALISATION

Vous allez être hospitalisé pour la réalisation d’une intervention chirurgicale orthognatique. Voici schématiquement le déroulement de la période pré et post opératoire.

La période pré opératoire :

Après votre entrée à l’hôpital, généralement la veille de l’intervention, un chirurgien passe vous voir pour s’assurer

* de l’absence de contre indication de dernière minute (rhume, infection dentaire etc..)
* de l’absence d’élément manquant dans le dossier (moulages, téléradiographies, panoramique dentaire etc..)

Après l’opération :

Après un séjour en salle de réveil, vous allez vous réveiller avec les mâchoires maintenues par des élastiques (prenant appuis sur l’appareillage orthodontique) et de fins tuyaux (drains), seulement si vous êtes opéré au niveau de la mâchoire, qui sortent de la bouche afin de drainer le sang. Le retrait de ces tuyaux est assez rapide, environ 6 heures après la fin de l’intervention, et n’occasionne AUCUNE DOULEUR.

Les jours suivants :

La reprise de l’alimentation liquide est effectuée dés le lendemain et la sortie de l’hôpital (quelque soit le geste chirurgical) est possible 48 heures après l’intervention.

Dans l’intervalle, un GONFLEMENT de tout ou partie de la face s’installe (de façon générale) pour atteindre son maximum à 72 heures de l’intervention. Des vessies de glace ainsi que des médicaments sont prescrits pour en limiter l’importance.

Par ailleurs, de nouvelles téléradiographies sont effectuées afin de visualiser les nouveaux rapports osseux du maxillaire et de la mâchoire (le résultat esthétique étant masqué par le gonflement en post opératoire).

Une consultation avec une diététicienne est effectuée afin d’aider à la préparation des repas d’abord liquides puis mixés à la maison.

La sortie de l’hôpital :

Généralement possible 48 heures après l’intervention, vous sortez :

* En possession des vessies de glaces qu’il faudra continuer à porter au mieux la journée pendant une semaine
* Les mâchoires immobilisées par les élastiques
* Muni de consignes d’alimentation liquide et d’ une ordonnance vous permettant de vous fournir en bains de bouche ainsi qu’en antalgiques, ainsi que d’un rendez-vous de contrôle avec votre chirurgien
* Des séances de drainage lymphatique de la face peuvent vous être prescrites pour accélérer le dégonflement.

La suite :

Sera à évoquer avec votre chirurgien, mais de façon générale :

* Le port des élastiques est abandonné dés la semaine suivante lors des repas, voire pendant la journée, mais reste obligatoire la NUIT pendant 3 semaines. Par la suite la mise en place de ces élastiques est adaptée à chaque cas.
* L’alimentation, obligatoirement liquide lors du blocage, évolue au fur et à mesure de la cicatrisation osseuse pour passer du mixé lisse au mixé épais puis à l’alimentation molle et enfin à l’alimentation normale à la 6ème semaine.
* Une consultation avec l’orthodontiste est le plus souvent programmée dans les jours suivant l’intervention. C’est lui qui vous guidera quant à la manière de poser les élastiques.

> L’ablation du matériel d’ostéosynthèse (plaques et vis) peut être envisagée dès le 6ème mois postopératoire et jusqu'à 2 ans.

Sachez cependant que :

Si le résultat du repositionnement dentaire est visible instantanément après l’intervention, le résultat morphologique et esthétique n’est quant à lui évaluable qu’au bout de 2 à 3 mois




merci



cordialement