Le compromis occlusal en odf

INTRODUCTION

Les problèmes de l’occlusion dentaire sont actuellement au cœur des préoccupations des praticiens. Les traitements que nous entreprenons, peuvent être considérés comme des réhabilitations occlusales totales et nos critères de jugement habituels sont parfois dépassés.
La complexité de certaines situations cliniques ont parfois pour origine le choix d’extractions asymétriques ou la fermetures d’espaces crées par l’absence de certaines dents, qu’il s’agisse de pertes ou d’agénésies dentaires.
Les traitements orthodontiques s’accompagnent alors de compromis acceptables aboutissant à une transformation des rapports anatomiques d’occlusion qui peuvent générer à terme des traumatismes et des dysfonctions cranio-mandibulaires.
Il convient donc d’analyser sur le plan anatomique, la création de ces schémas occlusaux thérapeutiques.



I. DEFINITIONS

Compromis :
Selon le petit Larousse, c’est un accord obtenu par des concessions réciproques.
Les traitements de compromis doivent comporter des objectifs aussi proches que possible de l’idéalisation. Il s’agit souvent de traitements où les extractions compensent un décalage des bases qui ne peut plus être corrigé par des moyens orthopédiques du fait de l’age du patient, ou n’est pas assez sévère pour justifier une intervention chirurgicale (E. LEJOYEUX). Par définition, ils résultent de choix faits par le praticien guidé par une préoccupation qui nous paraît essentielle : les bénéfices du traitement doivent s’étendre au rétablissement du maximum d’harmonies pour un degré d’effort adapté aux possibilités du patient. Ils doivent commencer par répondre au mieux aux objectifs de la consultation, avant de se confronter à des critères théoriques dont la valeur fonctionnelle ou esthétique peut être discutable.

Occlusion :
Lorsque les dents maxillaires établissent un contact avec les dents mandibulaires, dans une relation fonctionnelle quelconque, il y a occlusion (SLAVICEK).
Le terme d’occlusion est généralement utilisé pour désigner la simple relation de contact des surfaces occlusales dentaire (ASH et RAMFJORD) ; mais le concept d’occlusion doit inclure l’ensemble des relations fonctionnelles, parafonctionnelles ou dysfonctionnelles existant entre les éléments de l’appareil manducateur, tout ceci n’étant qu’une conséquence des contacts des surfaces occlusales entre elles.

Occlusion thérapeutique ou atypique :
Elle fait référence à l’orthodontie, lorsque les pertes dentaires, agénésies ou extractions asymétriques suscitent un plan de traitement aboutissant à un schéma occlusal s’écartant, sur le plan anatomique, de l’occlusion idéale (LEJOYEUX).

II. RAPPELS

II. 1. DESCRIPTION DE L’OCCLUSION

II. 1. 1. Les positions de référence

L’occlusion d’intercuspidation maximale ou OIM :
C’est la position de fermeture dans laquelle les arcades dentaires présentent le maximum de points ou de surfaces de contacts.
Cette position assure le calage de la mandibule par les rapports entre les faces occlusales des dents, elle peut changer en fonction des modifications des faces occlusales.

La relation centrée RC :
Pour RAMFJORD, c’est une relation ligamentaire qui représente la position la plus reculée à partir de laquelle les mouvements d’ouverture et de diduction peuvent être effectués aisément. C’est le RUM pour Rear- Upper- Médial.
Pour Peter DAWSON, c’est l’état des rapports de la mandibule avec le maxillaire quand les deux condyles sont dans la position correspondant à une rotation pure autour de l’axe charnière, sans tenir compte de la position des dents.
Pour GELB, le condyle doit être dans la position 4-7 dans son schéma de la cavité glénoïde.

La relation myo-centrée :
Elle a été définie par JANKELSON. C’est la position antéro-postérieure occupée par la mandibule lorsque les muscles masticateurs sont en équilibre et ne présentent aucun spasme. Il s’agit d’une position physiologique, innée, primitive, mais qui ne peut servir de référence à cause de son manque de fiabilité.

Correspondance entre RC et OIM :
POSSELT a montré que, chez 85% de jeunes adultes, l’OIM est toujours située 1 mm en avant de la position de relation centrée dans le sens sagittal.
ROZENCWEIG a montré qu’il existait une discordance entre l’OIM et la RC dans 100% des cas au niveau du sens sagittal.
Dans le plan frontal, la correspondance entre l’OIM et la RC recueille l’unanimité car elle assure une bonne coordination de l’activité musculaire bilatérale.
En résumé, ce différentiel peut être physiologique, si la déviation n’entraîne pas de contraintes articulaires et est dirigée vers l’avant dans le plan sagittal médian. Il devient pathologique quand le déplacement mandibulaire est asymétrique, entraînant des asynchronismes de la musculature masticatrice.
L’origine occlusale des dysfonctions cranio-mandibulaires est ainsi scientifiquement démontrée dans les cas d’asymétries squelettiques ou fonctionnelles de la mandibule et dans les cas d’occlusion inversée (MONGINI , INGERVALL).

II.1. 2. Occlusion statique

Agencement intra-arcade
Le caractère essentiel de l’agencement des arcades dentaires s’exprime par la continuité des structures et de leur organisation. En effet, chaque dent possède une anatomie particulière en rapport avec sa ou ses voisines, elle participe à la continuité des arcades par des modifications successive de ses caractères anatomiques. De plus, elle n’est pas implantée au hasard et le bon alignement dentaire va nécessairement organiser les éléments anatomiques (racines, cuspides, bords libres, crêtes marginales…) selon certaines règles.

Symétrie et continuité des formes dentaires adjacentes
Le plus souvent les faces proximales adjacentes de 2 dents voisines sont l’image l’une de l’autre dans un miroir. La continuité des formes dentaires se trouve ainsi assurée, dent après dent, tout au long de l’arcade.
Une telle symétrie implique plusieurs dispositions :
- les crêtes marginales adjacentes présentent un développement identique, aussi bien sur les dents antérieures que sur les dents cuspidées
- les embrasures interdentaires présentent un plan de symétrie
- les collets adjacents ont des contours identiques
- l’acuité des cuspides, la profondeur des fosses, les surfaces occlusales ont des développements pratiquement équivalents sur deux dents voisines.

Inclinaisons axiales des dents
Les dents des deux arcades sont inclinées par rapport au plan d’occlusion et la direction générale de leur grand axe peut s’exprimer selon deux composantes: l’une vestibulo-linguale et l’autre mésio-distale. Chaque inclinaison est exprimée en degrés par rapport à une ligne verticale perpendiculaire au plan d’occlusion.

Agencement des cuspides et bords libres
Les bords libres et les cuspides sont alors agencés selon certaines courbes qui traduisent la continuité de l’arcade.

Agencement des sillons intercuspidiens mesio-distaux
Le sillon intercuspidien mésio-distal des dents cuspidées marque le fond de la gouttière occlusale, il se trouve au centre de la surface occlusale.
Du fait de l’alignement en arcade dentaire, les sillons mésio-distaux forment une gouttière mésio-distale, de la face mésiale de la première prémolaire à la face distale de la troisième molaire.

Agencement des crêtes marginales : les surfaces marginales
Les crêtes marginales adjacentes présentent un développement identique en hauteur et en volume. Elles déterminent, par leur juxtaposition, une surface marginale de forme grossièrement losangique dans l’alignement de la gouttière mésio-distale.

L’espace inter-proximal :
Au maxillaire, les points de contact sont prêt du bord libre pour les incisives et tendent à s’en éloigner jusqu’à la face distale de la canine qui présente avec la première prémolaire un contact situé dans la portion occlusale du tiers coronaire moyen. Ensuite, les points de contact siègent dans le tiers coronaire occlusal et vont se rapprocher des surfaces triturantes.
A la mandibule, les points de contact sont au niveau du bord libre entre les incisives et les canines. Ils sont situés à la jonction du tiers coronaire occlusal et moyen entre la canine et la première molaire.

Dans le sens sagittal :
L’alignement des dents décrit une courbe de compensation à concavité supérieure qui s’étend de la pointe canine à la troisième molaire, c’est la courbe de Spee. Elle doit être observée à la mandibule.

Dans le sens transversal :
L’agencement dentaire décrit une courbe à concavité supérieure tangente aux sommets cuspidiens vestibulaires et linguaux des molaires mandibulaires : c’est la courbe de Wilson.
La combinaison géométrique de ces deux courbes réalise ce qu’Ackerman désigne par «la forme hélicoïde des arcades dentaires ». Widdowson développe cette notion en décrivant la bande d’occlusion qui s’incurve lingualement dans le sens mésio-distal.

Dans le sens vertical :
La dimension verticale d’occlusion s’appuie sur les cuspides dites « cuspides supports » dont on distingue classiquement trois groupes :
-1er groupe : cuspides vestibulaires des prémolaires et molaires mandibulaires.
-2ème groupe : bords occlusaux des incisives et canines mandibulaires.
-3ème groupe : cuspides palatines des prémolaires et molaires maxillaires.
Ces cuspides ne devront en aucun cas être retouchées lors d’une équilibration occlusale car elles sont garantes de la dimension verticale d’occlusion.
Ces cuspides supports sont surplombées par des surfaces guides qui ont pour rôle de guider les différentes excursions mandibulaires.

Agencement inter-arcade
L’occlusion dentaire humaine est de type engrainant c’est-à-dire que globalement, chaque dent s’articule avec deux dents antagonistes, exception faite des incisives centrales inférieures et des troisièmes molaires supérieures.
Cet arrangement ménage un contact cuspidien sur les crêtes marginales de deux dents opposées.

Rapports occlusaux en OIM
Incisivo-canin
Ils correspondent théoriquement aux points supports du 2ème groupe.

Groupes cuspidés
Au niveau prémolaire et molaire, ils correspondent
- aux surfaces d’appui du 1er groupe
- aux surfaces d’appui du 3ème groupe
Ces descriptions restent théoriques car de nombreux auteurs ont contesté l’existence de cette description idéale (ANDERSON et MOYERS). Ils notent parallèlement que les désordres morphologiques constatés n’entraînent aucun désordre fonctionnel sans doute grâce à la mise en jeu de facteurs de compensation tels que la migration dentaire, l’ajustement neuro-musculaire et l’abrasion.

II. 1. 3. Occlusion dynamique

Cinématique mandibulaire
C’est l’étude des mouvements de la mandibule suivant les données anatomiques, physiologiques et mécaniques. Nous en décrirons les mouvements limites.

- Sens sagittal
Les mouvements ont été enregistrés par POSSELT.
La propulsion nécessite un glissement mandibulaire le long de l’éminence temporale, c’est le trajet de la mandibule lorsque les incisives inférieures glissent sur les faces incisives supérieures (pente incisive) depuis la position d’OIM jusqu’au « bout à bout », puis le mouvement se poursuit vers la propulsion maximale (ABJEAN et KORBENDAU).

- Sens horizontal
Les mouvements limites du dentalé représentent un arc gothique décrit par GYSI.
Le mouvement de latéralité est un mouvement latéral oblique, résultant des contractions musculaires asymétriques, et obtenu par glissement des dents inférieures sur les faces internes des cuspides vestibulaires des dents supérieures (LEJOYEUX).
Du côté de la latéralité, le condyle dit pivotant décrit le mouvement de BENNETT
Du côté non travaillant, le condyle dit orbitant suit une trajectoire curviligne en bas, en avant et en dedans, ce trajet forme avec le PSM l’angle de BENNETT dont la valeur moyenne est de 7°.

- Sens frontal
Les trajectoires varient énormément en fonction du type de rapport occlusaux.
Elles ont toutefois été classiquement décrites par POSSELT au cours des déplacements limites du point inter-incisif.


- Rapports occlusaux et cinématique mandibulaire
La fonction occlusale s’effectue sur les différentes tables occlusales dont les limites périphériques sont les sommets cuspidiens et les crêtes marginales.
Les divers sillons des dents cuspidées permettent l’échappement des cuspides antagonistes correspondantes. D’une façon générale, il se produit une protection réciproque qui a pour but d’éviter des frictions ou des heurts dento-dentaires à composantes horizontales particulièrement néfastes pour l’environnement parodontal et articulaire.

Classiquement dans un but didactique sont décrits:
- protection en protrusion désocclusion incisive liée la pente incisive
- protection en latéralité désocclusion latérale assurée par le guidage canin et molaire ou la fonction de groupe.

II. 1. 4. Les déterminants de l’occlusion :

Les déterminants postérieurs :
-pente condylienne.
-angle de Bennett.
-distance inter-condylienne.
Les déterminants antérieurs :
-pente incisive.
-inclinaison du plan d’occlusion.
-importance de la courbe de Spee.
-largeur d’arcade.
-position sagittale des dents.
-hauteur cuspidienne.


II. 2. LES DIFFERENTS CONCEPTS OCCLUSAUX

II. 2. 1. Le concept gnathologique : point centric (école mécaniste)

Les fondements de ce concept ont été établis par Mc COLLUM , Peter THOMAS, STALLARD et STUART en s’appuyant sur les travaux de d’AMICO :
-Il existe une coïncidence entre l’OIM et la RC qui est la position la plus rétrusive permettant les latéralités.
-Les mouvements de diduction doivent se faire sans interférence grâce à la protection canine.
-Indépendance entre les déterminants antérieures et postérieurs de l’occlusion.
-Des contacts tripodiques cuspides-fosses dans l’axe des dents.
-La canine doit assurer une désocclusion totale car elle est la mieux adaptée pour supporter des forces importantes avec un seuil proprioceptif très bas.
Ces concepts ont été quelque peu révisés dans le sens d’une plus grande liberté occlusale en rapport avec la physiologie :
-corrélation entre pente incisive et condylienne.
-notion de protection antérieure et postérieure mutuelle (Mac COLLUM).
-évolution de la RC avec les concepts de GELB.


II. 2. 2. Le concept du freedom in centric :

Défendu par PANKEY-MANN, SCHUYLER et RAMFJORD, ce concept est fondé sur la non-coincidence habituelle entre l’OIM et la RC.
-La RC est postérieure à l’OIM d’une valeur comprise entre 0,2 et 1,2 mm, il existe une aire de liberté entre ces deux positions appelées le long-centric.
-De même dans le sens transversal où il existe une relative laxité dénommée le wide-centric. La combinaison géométrique de ces deux aires constitue le freedom in centric.
-Les excursions mandibulaires en latéralité travaillante s’effectuent en fonction de groupe sans contacts du coté non travaillant.
-Le guide antérieur s’effectue sans contacts entre les dents postérieures.
-Comme pour les gnathologistes, les ATM sont les déterminants fondamentaux de l’occlusion.

II. 2 . 3. Le concept de l’occlusion myo-centrée de l’école fonctionnaliste :

En opposition avec les deux concepts précédents, les défenseurs de cette occlusion (JANKELSON) attribuent non plus aux ATM mais au système neuromusculaire le rôle fondamental de l’établissement de l’occlusion.
-Ils admettent qu’il existe un certain degré de remodelage des ATM en fonction des contacts occlusaux et que ce n’est pas l’occlusion qui doit s’adapter aux déterminants postérieurs.
-Pour eux, l’équilibre neuro-physiologique des muscles masticateurs module et dirige l’occlusion.
-La déglutition se fait dans cette position myo-centrée, un peu antérieure à l’OIM.
-Quelques corrections par meulage seront nécessaires afin de faire correspondre OIM et occlusion myo-centrée.
JEANMONOD fait remarquer que l’occlusion ne se produit qu’au cours des fonctions de mastication et de déglutition. Elle résulte d’un mouvement mandibulaire réflexe, donc inconscient.

III. OCCLUSION ORTHODONTIQUE SELON LES AUTEURS

ANGLE (1907) :

Dans sa classification, Angle préconisait le contact entre la cuspide mésio-vestibulaire de la 1ère molaire supérieure avec le sillon central de la 1ère molaire inférieure.
Sa terminologie codifie les rapports anatomiques des arcades dentaires dans le sens sagittal, classiquement en classe I, II et III.


TWEED (1954) :

La clé de l’occlusion est définie pour Tweed par la cuspide palatine de la deuxième prémolaire supérieure dans l’embrasure de la deuxième prémolaire et de la première molaire inférieure.
Il préconise une occlusion pré-fonctionnelle en hyper-correction permettant une individualisation de l’occlusion avec les déterminants propres à chaque patient. Tweed terminait donc ses traitements en bout à bout incisif avec les deuxièmes molaires en inocclusion. Ceci est très discutable pour certains auteurs qui pensent qu’une insuffisance de calage postérieure peut être responsable de compression articulaires.


RICKETTS (1969) :

Ricketts privilégie l’occlusion des prémolaires à celle des premières molaires. Le versant mésial de la cuspide mésio-vestibulaire de la première molaire inférieure et le versant distal de la cuspide vestibulaire de la deuxième prémolaire supérieure doivent entrer en contact.
Ainsi, la pointe de la cuspide mésio-vestibulaire de la 1ère molaire supérieure est légèrement distale par rapport au sillon central de la 1ère molaire mandibulaire.
Il considère comme normale une distorotation molaire supérieure ; les premières molaires supérieures doivent être orientées de telle sorte que le pont d’émail doit être aligné avec le versant distal de la canine opposée.
Jean-François LAURET insiste sur l’importance de cette rotation disto-palatine de la première molaire supérieure, l’importance fonctionnelle du pont d’émail et de la cuspide disto-vestibulaire pour obtenir une occlusion fonctionnelle. Il va jusqu’à qualifier cette cuspide de « canine postérieure »…


ANDREWS (1972) :

C’est à partir de l’observation de 120 moulages de dentures adultes non traitées orthodontiquement qu’Andrews a définit six clefs d’occlusion :

1-La relation molaire :
La surface distale de la cuspide disto-vestibulaire de la première molaire supérieure est en rapport avec la surface mésiale de la cuspide mésio-vestibulaire de la deuxième molaire inférieure. Cette constatation impose une position plus distale de la première molaire supérieure que celle décrite par Angle.

2-Angulation des couronnes dentaires dans le sens mésio-distal :
Toutes les couronnes des dents présentent une version mésiale plus ou moins marquée.

3-Inclinaison vestibulo-linguale des dents :
Pour les incisives supérieures, l’angulation est corono-vestibulaire.
Les incisives inférieures n’ont pas d’angulation.
Les dents latérales supérieures ont une angulation corono-linguale de la canine à la seconde molaire, de plus en plus marquée.
Les dents latérales inférieures ont une angulation corono-linguale de plus en plus marquée de la canine à la seconde molaire.
4-Absence de rotations :
Il remarque que la rotation de dents cuspidées entraîne l’augmentation de son diamètre mésio-distal, créant un trouble occlusal.

5-Absence de diastèmes :
Les points de contact doivent être serrés, ce qui pose des problèmes avec les dents atypiques ou dans les cas de dysharmonie dento-dentaire.

6-Courbe de compensation absente ou faible :
Le plan d’occlusion est plat ou présente une légère courbe de Spee.
Andrews considère que l’absence de l’une de ces six clefs de l’occlusion normale entraîne une finition incomplète d’un cas d’orthodontie.


SLAVICEK (1983) :
Il a énoncé les principes suivants :
A la mandibule :
Les incisives, la canine et la première prémolaire inférieure sont situées sur un cercle joignant les points de contacts mésiaux des premières molaires inférieures sur une vue occlusale.
Le bord incisif inférieur, indépendamment de la relation squelettique, est situé naturellement un peu en avant du plan A-Pog.
La seconde prémolaire, dont l’axe est vertical, est le point de transition vers la zone de contrainte de l’appareil masticateur.
La molaire inférieure :
- l’image fonctionnelle de la première molaire inférieure fait apparaître clairement qu’elle est conçue pour la relation de classe I car elle porte l’empreinte de sa fonction.
- Sa cuspide centrale est un support de force, mais aussi une clé de l’articulation avec la fosse médiane supérieure, ce qui détermine l’importance de sa position lors de l’éruption.
-Son anatomie occlusale détermine les excursions mandibulaires avec son antagoniste.

Au maxillaire :
La morphologie détaillée des surfaces palatines de guidage des dents antéro-supérieures a un rôle prépondérant.
L’angle d’ouverture intra-coronaire garantit une fonction antérieure atraumatique. Il garantit un espace libre fonctionnel pour la région antérieure. Il existe une corrélation significative entre l’inclinaison des faces palatines et la pente condylienne, cette dépendance conditionne la liberté fonctionnelle, la protection contre les traumatismes et la stabilité de la relation centrée.
Les lignes reliant les cuspides vestibulaires et linguales des deux prémolaires supérieures passent par la cuspide disto-vestibulaire de la molaire du coté opposé.
Une attention particulière doit être apportée à la rotation mésiale de la cuspide palatine de la première prémolaire qui se produit souvent. Le mouvement de médiopulsion est alors guidé par cette cuspide, entraînant des désordres parodontaux et musculaires.
Le pont d’émail de la première molaire limite distalement la fosse médiane qui reçoit, en classe I, la cuspide centrale de la première molaire inférieure. Cette crête joue un rôle de barrière contre la rétrusion.
La seconde molaire supérieure ne possède très souvent qu’une cuspide palatine valable, qui ne doit pas avoir une pente trop abrupte. L’orthodontiste doit accorder une importance particulière à la mise en place correcte des secondes molaires supérieures.


IV. OCCLUSION THERAPEUTIQUE


IV. 1. EXTRACTIONS SYMÉTRIQUES ET HOMOLOGUES:
14-24-34-44 ou
15-25-35-45
Indications: DDM

Obtention d’une Classe I molaire et canine avec réduction de la longueur d’arcade, on peut observer des problèmes de contact interproximaux par non concordance des morphologies (PM2 “molarisée” en contact avec une canine).


IV. 2. EXTRACTIONS SYMETRIOUES MAXILLAIRES 14-24 ou 15-25

Indications: Classe Il division 1 ou 2 d’ANGLE, dont l’arcade mandibulaire est exempte de signes d’encombrement. Ces extractions permettent d’obtenir par compensation alvéolaire une réduction de la convexité du profil squelettique qui ne peut être acquise par des moyens orthopédiques, ou l’espace nécessaire à la normalisation des rapports intercanins de classe I, ou enfin la mise en place sur l’arcade de canines incluses ou ectopiques du fait de mésiopositions des dents postérieures.
Obtention d’une Classe II thérapeutique.

EQUILIBRE STATIQUE
Conséquences intra-arcades
Problème de morphologie intra-arcade avec perte de la continuité des formes entre la canine et la PM2 maxillaire (PM1 caniniforme et PM2 molarisée).
Risque de réouverture d’espace.
Modifications de la forme d’arcade avec mauvaise coordination transversale avec rotation molaire.

Conséquences inter-arcades
Stabilité amoindrie par réduction du nombre de points de contacts et par leur disposition défavorable.
Au niveau des prémolaires, il y a peu de modifications. Le développement important de la cuspide vestibulaire de la première prémolaire fortement “caninisée”, peut nécessiter dans certains cas, une fosse marginale ou une embrasure mésiale plus profonde que celle offerte par la seconde prémolaire maxillaire.
Les rapports d’occlusion se transforment au contraire complètement au niveau des molaires:
- L’ensemble des verrous de centrée est perdu. Ces doubles rapports cuspides-fosses centrales sont remplacés par des rapports cuspides-embrasures ou fosses-crêtes marginales.
- La mauvaise coordination sagittale et transversale des arcades aboutit à la création d’affrontements de bulbes cuspidiens. Les plus fréquentes apparaissent entre les cuspides disto-vestibulaires maxillaires et mésio-vestibulaires mandibulaires.
- Le rapport privilégié des premières molaires disparaît, et avec lui, le calage de la crête oblique maxillaire.
- En l’absence de dent de sagesse maxillaire la cuspide distovestibulaire de la seconde molaire mandibulaire perd tout antagoniste.

EQUILIBRE CINETIQUE
La répartition des contacts interdentaires est moins favorable, ils sont moins nombreux et situés systématiquement à distance du centre de gravité et parfois même en dehors de la gouttière cuspidienne.

- Propulsion :
Un ajustement occlusal de classe II n’interfère pas avec le mouvement de propulsion. La désocclusion est normalement obtenue par le réglage des composants de l’articulation dento-dentaire : plan occlusal, courbe de SPEE, hauteur cuspidienne et pente incisive, et en fonction de la pente condylienne.

- Latéralité travaillante:
L’échappement de la cuspide mésio-linguale de la 1ère molaire maxillaire ne se produit plus au niveau de l’embrasure intercuspidienne linguale de la 1ère molaire mandibulaire.
Cette zone de passage se trouve déplacée mésialement au niveau de l’embrasure entre seconde prémolaire et première molaire. Si l’orientation demeure correcte, la morphologie est mal adaptée du fait de son étroitesse, si bien qu’un affrontement cuspidien peut se produire avec l’arête interne de la cuspide mésio-linguale de cette dent.

- Latéralité non travaillante:
Normalement la cuspide mésio-linguale de la 1ère molaire maxillaire emprunte le sillon disto-vestibulaire de la 1ère molaire mandibulaire. En classe II la zone de dégagement se déplace au niveau de l’embrasure interdentaire vestibulaire PM2-M1 inférieure.
Par extrapolation, ce mode de raisonnement peut être repris pour les autres secteurs de l’arcade afin d’étudier l’ensemble des passages.

CONSEQUENCES THERAPEUTIQUES
- Mise en place d’une protection canine on latéralité avec désocclusion immédiate.
- Atténuer la courbe de WILSON an mettant du torque radiculo-vestibulaire sur les Ml maxillaires pour faciliter le passage en latéralité.
- Ajustement occlusal en fonction des variations morphologiques et de la présence des affrontements cuspidiens notamment entre les cuspides disto-vestibulaires maxillaires et mésio-vestibulaires mandibulaires (meuler plutôt les cuspides guides, distovestibulaires sup, que les cuspides d’appui).


IV. 3. EXTRACTIONS SYMETRIQUES MANDIBULAIRES 34-44 ou 35-45

Ce type de traitement est indiqué pour compenser un décalage des bases osseuses en
Classe III squelettique, avec une arcade maxillaire idéale.

EQUILIBRE STATIQUE
C’est la Classe III thérapeutique. Les molaires inférieures se mésialisent, la cuspide palatine de la PM2 maxillaire vient dans la fosse centrale de la Ml mandibulaire ou légèrement en distal de cette fosse. La 2ème molaire maxillaire perd son antagoniste.

EQUILIBRE CINETIQUE
Interférences en latéralité entre les cuspides primaires.

A éviter !

IV.4. EXTRACTIONS MONOARCADES 16-26 ou 36-46
On obtient une Classe I canine et une pseudo Classe I molaire, avec:
- DDD car le diamètre de la 2ème molaire est inférieur au diamètre de la 1èremolaire
- non concordance de morphologie : perte de la continuité des structures (formes, alignement, acuité cuspidienne, profondeur des fosses)

INDICATIONS:
• Extractions de l6-26
- classe Il division 1 sévère et forte convexité sans dysharmonie dento-maxillaire
- classe Il division I avec DDM et dimension verticale augmentée (extractions des 4
premières prémolaires en plus)
- problémes endodontiques, lésions carieuses, prothèses.
• Extraction de 36-46
Il peut paraître intéressant d’extraire les 1ères molaires mandibulaires dans les cas de classe III d’ANGLE. BASSIGNY indique qu’il est possible d’extraire 36/75 et 46/85 en cas de rotation postérieure pour obtenir une évolution distale de 35 et 45.
Le schéma d’intercuspidation obtenu est de type classe I, bien qu’établi entre des molaires non homologues. Ce choix est proscrit en cas d’agénésie de 38 et 48.

16-26 EXTRAITES
Du point de vue des rapports de Classe I molaire, c’est une situation plus avantageuse car elle va dans le sens d’une DDD par excès mandibulaire du fait de la taille généralement plus petite de la deuxième molaire maxillaire.

Conséquences intra-arcades
Si on établit un rapport d’intercuspidation de type classe I avec des relations cuspides-embrasures, on s’aperçoit que les cuspides d’appui maxillaires et notamment la cuspide mésio-palatine de la deuxième molaire sont décalés mésialement par rapport aux fosses centrales mandibulaires.
La cuspide mésio-palatine de la dent de sagesse n’atteint pas le niveau occlusal.
Les contacts s’établissent entre les versants distaux maxillaires et mésiaux mandibulaires, ce qui en fonction aurait tendance à provoquer un glissement postérieur de la mandibule ou un mouvement de version corono-mésial des molaires maxillaires.


Conséquences inter-arcades

§ Latéralité travaillante
Les cuspides vestibulaires de la 1ère molaire mandibulaire s’échappent sans problème. En revanche, celles de la seconde molaire risquent d’entrer en conflit avec les bulbes cuspidiens des cuspides guides mésio et disto-vestibulaires de la dent de sagesse.
La cuspide mésio-palatine de la seconde molaire maxillaire peut interférer avec le bulbe de la cuspide disto-linguale de la 1ère molaire mandibulaire.

§ Latéralité non travaillante
Il n’y a pas de difficultés particulières du fait de la réduction du volume des cuspides maxillaires. Le pont d’émail de la seconde molaire emprunte le sillon disto-vestibulaire de la 1ère molaire mandibulaire ou l’embrasure interdentaire première-seconde molaire mandibulaire.


36-46 EXTRAITES

Conséquences intra-arcades
- La M2 inférieure plus petite entraîne une DDD par excès maxillaire, qui suffit à décaler distalement la position des cuspides d’appui maxillaires par rapport aux fosses mandibulaires.
- les racines de la M2 mandibulaire sont convergentes offrant moins de résistance aux
forces occlusales au niveau de leur embrasure que les Ml.
- face occlusale en Y de la M1 / face occlusale cruciforme de la M2 : dégagement moins facile de la cuspide mésiopalatine de la Ml maxillaire en non travaillant.
- évolution tardive de la M3 inférieure, donc la M2 maxillaire reste sans antagoniste pendant ce temps.
- perte d’efficacité masticatoire M2 sup M3 inf
- obligation d’extraction des M3 sup.
- la cuspide mésio-palatine de la M1 maxillaire s’engrène dans la fosse marginale distale de la M2 mandibulaire (moins bonne répartition des charges occlusales).
- pour assurer une meilleure relation cuspide- fosse: on peut créer des diastèmes entre M2 - PM2 mandibulaires et MS - M2 mandibulaires.

Conséquences inter-arcades

§ Latéralité travaillante:
La cuspide d’appui mésio-palatine de la M1 sup est distalée par rapport à la fosse centrale de la M2 inf ce qui peut entraîner une interférence.
Les risques d’usure sont augmentés reflétant les difficultés d’engrènement et de mouvement: la cuspide mesio-palatine de la Ml sup crée une fosse plus large au niveau de la face occlusale de la M2 inf ; le pont d’émail est en rapport avec une structure convexe, d’où instabilité.

§ Latéralité non travaillante:
Risque d’interférence de la cuspide mésio-palatine de la Ml sup.



CONSEQUENCES DE L’EXTRACTION DES 1ères MOLAIRES
Les relations interdentaires établies au niveau des faces occlusales, dépendent du rapport dimensionnel et morphologique des dents antagonistes.
- Il apparaît que, si les molaires appartiennent effectivement à une même “classe”, elles ne sont pas interchangeables au sens strict du terme, le remplacement de la première molaire par la seconde a une seule arcade entraîne une DDD tant sagittale que verticale, qui réduit la stabilité finale de l’intercuspidation. Il en résulte des compensations naturelles de type abrasion ou des mouvements parasites secondaires.
- L’établissement d’un guide canin efficace sera toujours la clef essentielle pour pallier les imperfections de ces ajustements au cours des mouvements de latéralité.


IV. 5. EXTRACTIONS MONOARCADE DE 17-27

Indications:
- classe I avec forte DDM postérieure et délabrement de 17 et 27
- classe II par promaxillie (recul de 16 et 26 par force extra-orale). Le port de FEO est alors important et doit se faire pendant le pic de croissance. L’extraction des 2èmes molaires supérieures facilite le recul molaire et évite l’évolution vestibulaire des 2èmes molaires ou l’inclusion des dents de sagesse dans les cas de classe II.
C’est un peu hors sujet > pas trop de conséquence au niveau occlusal.

IV. 6. EXTRACTION D’UNE INCISIVE MANDIBULAIRE CHEZ L’ADULTE
Indications
- orthodontie préprothétique: encombrement incisif mandibulaire gérant la réalisation d’un bridge supérieur.
- orthodontie parodontale
- souci esthétique dans les cas de profil concave, on peut hésiter à extraire, même des PM2 afin de ne pas modifier la position des lèvres.
- Classe I parfaite, encombrement incisif mandibulaire par forte DDD

Avantages
Diminution de la durée du traitement
Peu de mouvement dentaire, on préserve le parodonte
L’appareillage multi-attaches peut se limiter à l’arcade mandibulaire voire à l’arc incisivo-canin

Inconvénients
L’extraction d’une incisive crée une situation de perte osseuse.
Création d’une DDD antérieure par excès maxillaire entraînant un surplomb d’où un guide antérieur réduit. Le surplomb antérieur peut être diminué par réduction amélaire au niveau des incisives maxillaires.

Les rapports intercanins dépendent de deux facteurs plus ou moins liés:
- le choix de l’incisive extraite, centrale ou latérale
- la position finale du milieu interincisif maxillaire par rapport au centre de la face vestibulaire de l’incisive mandibulaire devenue médiane. Il y a peu de recul en ce qui concerne la stabilité de ce type de traitement et une contention prolongée de l’arc incisif mandibulaire est nécessaire.

IV. 7. AGENESIE DE 12-22 ET FERMETURE DES ESPACES

INDICATIONS DE LA FERMETURE DES ESPACES
Morphologie canine acceptable pour une éventuelle coronoplastie. Teinte acceptable. Epaisseur d’émail suffisante au niveau de la face palatine de la canine: meulage de la courbure convexe en une surface concave afin de reconstituer une pente incisive.
Esthétique : prise en compte de la convexité du profil, aspect labial, renflement au niveau des bosses canines.
Dysmorphoses associées : DDM, biproalvéolie associée à une agénésie, plaident en faveur d’une fermeture des espaces.
Refus de la prothèse par le patient.

CONSEQUENCES INTRA-ARCADES
La coronoplastie canine permet un contact avec la face distale de l’incisive centrale et la face mésiale de la PM1, cependant ce remodelage n’établit pas des rapports interproximaux de qualité : risque de réouverture d’espace, bourrage alimentaire
Il existe le problème lié aux 2 racines de la PM1 par rapport à la racine unique canine : si le torque reste identique il y a risque de fenestration de la racine vestibulaire.

CONSEQUENCES INTER-ARCADES
Obtention de rapports de Classe II canine.
Perte de la fonction canine avec deux solutions possibles:
- création d’une nouvelle fonction canine par la PMI après effacement de sa cuspide palatine.
- création d’une fonction de groupe.
Perte du verrou de centrée.
Les rapports molaires sont également de Classe II: Classe II thérapeutique (sauf si il y a extraction de 2 prémolaires mandibulaires).



IV. 8. TRANSPOSITION CANINE-PM1 (surtout décrite au maxillaire)
Cela pose des problèmes esthétiques et de morphologie coronaire de la PM1 en place de canine: interférence de la cuspide palatine dans les mouvements non travaillants (obligation de meuler cette cuspide), pente palatine de la canine plus importante que la pente du versant interne de la cuspide vestibulaire de la PM1 (torque corono-palatin).




IV. 9. EXTRACTIONS SYMETRIOUES NON HOMOLOGUES 15-25-34-44 ou14-24-35-45

Problème de continuité d’arcade et de contacts interproximaux: les PM1 maxillaires et mandidulaires sont plus caniniformes que les PM2, ceci est encore plus accentué l’arcade mandibulaire.



IV. 10. EXTRACTION ASYMETRIQUE D’UNE PREMOLAIRE

Ce type d’extractions relève moins d’une indication purement orthodontique que de
l’adaptation à une situation clinique particulière.
Indications: - dent incluse ou agénésie
- dent encombrée ectopique
- dent délabrée ou présentant des dysplasies amélaires
Obtention d’une Classe I canine et molaire d’un côté et d’une Classe II ou III molaire du côté de l’extraction maxillaire ou mandibulaire.


IV. 11. EXTRACTIONS ASYMETRIQUES DANS LES TRAITEMENTS ORTHODONTIQUES DES ASYMETRIES

q Extractions asymétriques par leur chronologie
En cas de déviation des milieux inter-incisifs, il peut être intéressant de retarder l’extraction de la prémolaire du côté de la déviation, malgré la dystopie fréquente de la canine. Ceci renforce l’ancrage de ce côté, et l’extraction précoce de la prémolaire controlatérale favorise une réorganisation spontanée, entraînant une correction partielle du décalage des milieux lors de l’alignement naturel des incisives après rétraction de la canine. HS.

q Extractions asymétriques par le choix des dents extraites
Dans ce cas, le nombre de dents extraites est identique à chaque hémiarcade, mais ces extractions ne concernent pas des dents homologues.
Ces choix d’extractions bilatérales associe le plus souvent sur une même arcade, l’extraction d’une première prémolaire et celle de la deuxième prémolaire controlatérale ou, plus rarement, l’extraction de 2 molaires différentes.

Ø Extractions asymétriques de deux prémolaires sur une même arcade :
L’extraction de la deuxième prémolaire facilite la perte d’ancrage du côté long. DOUGHERTY préconise un tel choix lorsque l’asymétrie sagittale des molaires est supérieure à 4 mm. Cette solution thérapeutique est souvent réalisée dans les asymétries mandibulaires, plus rarement dans les asymétries de l’arcade maxillaire où la perte d’ancrage ou la distalisation molaire sont plus faciles à réaliser. Le choix d’extraction correspond à une solution thérapeutique satisfaisante dont les conséquences négatives sont limitées.
D’un point de vue esthétique, seules les prémolaires maxillaires sont visibles lors du sourire ; leurs homologues mandibulaires étant dissimulées par les lèvres et l’occlusion.

Au maxillaire, il faut des premières et deuxièmes prémolaires morphologiquement comparables. Si une différence existe, des extractions asymétriques vont renforcer cette différence esthétique, d’autant plus qu’un diastème peut persister entre la canine et la deuxième prémolaire.
La différence de taille entre les 2 prémolaires crée une légère DDD qui modifie la position des contacts inter-arcades.
MAUVOISIN constate sur des cas traités avec ce type d’extractions :
- La forme de l’arcade mandibulaire est respectée alors qu’une légère expansion maxillaire est observée.
- L’arcade est symétrique dans 5 cas sur 6.
- Le décalage sagittal des molaires est corrigé
- La concordance des milieux est obtenues dans tous les cas.
- On retrouve quasiment toujours 2 défauts :
· Un moins bon parallélisme des axes de part et d’autre de l’espace d’extraction de la deuxième prémolaire.
· Une absence de point d’occlusion au niveau de la cuspide mésio-vestibulaire de la première molaire mandibulaire de ce côté, due à la différence de hauteur de cette cuspide avec celle de la première prémolaire ainsi qu’à la mésio-version de la première molaire.

Ø Extractions de molaires différentes aux deux hémiarcades :
Ce choix d’extraction, associant l’extraction de la dent de sagesse avec celle de la première ou de la deuxième molaire, ou celle de la première molaire à celle de la seconde, se retrouve surtout au maxillaire pour corriger une Classe II molaire sévère, asymétrique ou unilatérale.
Il ne présente pas de conséquences esthétiques.
Ses conséquences occlusales sont limitées et dépendent surtout de la morphologie des dents concernées, en particulier de la dent de sagesse.

q Extractions asymétriques par le nombre de dents extraites au niveau de chaque hémiarcade

Ø Extraction d’une seule prémolaire :
Elle est réalisée au niveau de l’arcade asymétrique et du côté opposé à la déviation du milieu incisif. Cependant, certains auteurs rejettent ce type d’extractions qui conduisent à des occlusions molaires de ClasseII ou III.
Au maxillaire, l’extraction unilatérale peut être indiquée dans une Classe II subdivision, quand les possibilités de distalisation sont incertaines et que le milieu incisif est dévié de l’autre côté. L’occlusion de fin de traitement correspond à une Classe I d’un côté et une Classe II thérapeutique de l’autre.
A la mandibule, les indications restent les mêmes, milieu incisif mandibulaire dévié du côté opposé et Classe III canine avec occlusion inversée ; problème = Classe III M unilat.

Ø Extraction d’une prémolaire à chaque arcade :
Ce type d’extractions peut être indiqué lors d’une déviation des 2 milieux du même côté de la ligne sagittale médiane. Les prémolaires sont, alors, extraites au max et à la mand du même côté. L’occlusion en fin de traitement est de Classe I bilatérale mais, avec des hémiarcades plus courtes et parfois plus aplaties du côté des extractions.
JERROLD et LANGLADE évoquent dans les cas de déviation des 2 milieux interincisifs dans des directions opposées de part et d’autre de la ligne sagittale médiane, la possibilité d’extraire au maxillaire une prémolaire du côté opposé à la déviation et à la mandibule la prémolaire du côté controlatéral. (14 et 34 ou 24 et 44).

Ø Extraction de 3 prémolaires :
REBELLATO ou TODD préconisent ce type d’extractions dans les cas de Classe II subdivision, avec un milieu incisif maxillaire correctement situé et un milieu mandibulaire dévié.
L’extraction d’une prémolaire mandibulaire permet de recentrer le milieu et les 2 extractions maxillaires permettent de conserver le milieu max centré.
REBELLATO rajoute que l’extraction d’une 4 ème prémolaire mandibulaire est envisageable avec la fermeture de l’espace d’extraction par mésialisation molaire afin d’obtenir une Classe I bilat.

Ø Extraction d’une molaire :
Quand asymétrie sévère.
DOUGHERTY l’indique quand il existe une asymétrie molaire sagittale supérieure à 7 mm.

CONSEQUENCES

Les extractions unilatérales ont des conséquences occlusales nettement plus importantes.
Elles diminuent significativement la longueur d’une hémiarcade et réduisent le nombre de contact occlusaux de ce côté.
Cet élément favorise le développement d’une mastication unilatérale, qu’il faut éviter dans ces cas asymétriques.
Les occlusions molaires de Classe II ou III thérapeutiques assurent une Classe I canine et un guide antérieur correct, mais elles créent une instabilité de l’occlusion statique postérieure, par disparition des verrous d’occlusion tripodiques, constitués par les contacts cuspide-fosse.
En latéralité, les différences de volumes, entre les cuspides et les espaces inadaptés qui les reçoivent, peuvent créer des interférences occlusales travaillantes et non-travaillantes.
Enfin, dans les cas d’extraction d’une prémolaire uniquement à la mandibule, la deuxième molaire maxillaire n’a pas d’antagoniste jusqu’à l’évolution de la dent de sagesse mandibulaire.
Donc, une contention verticale de cette dent doit être assurée. Ce choix est à proscrire en cas d’agénésie de la dent de sagesse.

V. CONSEQUENCES


V. 1. DYSFONCT1ONS CRANIO-MANDIBULAIRES

D’après DECKER, environ 50% des patients de moins de 15 ans présentent un ou plusieurs signes , occasionnels ou non, pouvant être associés à une DCM. Les enfants jusqu’à 15 ans présentent environ 4 fois plus de signes de pathologie neuro-musculaire que de troubles articulaires, mais s’en plaignent exceptionnellement.
L’asymétrie fonctionnelle engendrée par des interférences, par des parafonctions ou par une asymétrie structurelle, présenterait une corrélation significative avec les DCM.
Le traumatisme occlusal en particulier et le comportement occluso-fonctionnel en général font partie des facteurs déclenchants des dysfonctions cranio-mandibulaires. Pour ROZENCWEIG, la présence d’une malocclusion est moins importante que l’intensité, la fréquence et la durée des contacts interdentaires engendrés par le comportement occlusal.

Quel que soit le risque d’une dysfonction cranio-mandibulaire, certains critères occlusaux sont à respecter, VALENTIN précise qu’en l’absence de désocclusion par les dents antérieures, les mêmes reliefs cuspidiens assurent les fonctions statiques (OIM), cinématiques (guidage des mouvements), et dynamiques (broiement alimentaire, serrements parafonctionnels).
L’usure qui résulte des frottements et que constate WODA efface les contacts d’OIM et permet l’expression de la migration physiologique avec deux risques:
- instabilité de l’occlusion,
- vieillissement excessif ou prématuré de la denture.




V. 2. EQUILIBRATION OCCLUSALE

Les corrections occlusales participent aux traitements orthodontiques que ce soit:
- pendant le traitement actif, des corrections occlusales de première intention peuvent s’avérer intéressantes que ce soit au niveau d’un meulage sélectif (PLANAS) ou d’une coronoplastie dans des cas de substitution ou de morphologie particulière.
- pendant la contention, l’occlusion de certains cas particuliers peut être améliorée par l’équilibration. Elle est alors une thérapeutique complémentaire du traitement multi attaches qui permet en plusieurs séances de parfaire l’engrènement dentaire.



Objectifs
Les qualités essentielles d’une technique acceptable sont d’après RAMFJORD
- Elimination des contacts prématurés en relation centrée et des interférences occlusales
- Etablissement d’une efficacité masticatoire optimale
- Etablissement de rapports occlusaux stables
- Etablissement de trajectoires occlusales multi-directionnelles optimales

Pour Mc HORRIS, les objectifs à atteindre sont :
- Occlusion de relation centrée des dents postérieures
- Couplage convenable des dents antérieures
- Angulation acceptable de désocclusion des dents antérieures en harmonie avec les
déplacements condyliens
- Stabilité de l’occlusion corrigée
- Résolution des symptômes en rapport avec le trouble initial

Les différentes techniques

Meulage sélectif : il correspond à l’ensemble des corrections occlusales soustractives visant à obtenir une relation interarcade stable, un schéma occlusal adapté et à établir une relation maxillo-mandibulaire physiologiquement acceptée.
Les règles générales d’ajustement sont les suivantes:
- meuler les fossettes plutôt que les reliefs
- meuler les cuspides guides plutôt que les cuspides d’appui
- meuler de façon égale deux cuspides d’appui opposées
- meuler du côté palatin des dents antérieures maxillaires plutôt que le bord incisif des dents
antérieures mandibulaires
- meuler de façon à préserver ou à établir la convexité des contacts occlusaux et ce, pour assurer le mécanisme d’occlusion sphéroïdale.
Correction additive : correspond à la reconstitution par le moyen de matériaux composites d’une anatomie dentaire correcte permettant une fonction manducatrice équilibrée.



VI. CONCLUSION

Bien que notre but soit la meilleure conservation et l’harmonisation des arcades, certaines situations cliniques notamment chez adulte avec des lésions carieuses ou des mutilations, et chez l’enfant avec un choix d’extractions unimaxillaires ou asymétriques aboutissent à des schémas occlusaux inhabituels qu’il est nécessaire d’équilibrer.
Cette équilibration doit intervenir aux différents stades du traitement orthodontique:
- coronoplastie avant la pose du multi-attaches
- finition occlusale orthodontique la plus précise possible
- équilibration occlusale pendant le traitement pour en faciliter les modalités
- équilibration occlusale pendant la phase de contention et à la fin de la contention.

Il reste primordial d’être occluso-conscients et d’analyser au plus juste les répercussions de nos choix thérapeutiques lorsque ceux-ci font appel à des compromis occlusaux, afin d’aboutir à un état harmonieux de tolérance mutuelle des différents constituants de l’appareil manducateur.

BIBLIOGRAPHIE

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LEJOYEUX E. , ROMEROWSKI J.: Une molaire en vaut-elle une autre ?; Rev ODF 1987 vol 21 n° IV

LEJOYEUX E. : Un compromis orthodontique : les occlusions atypiques, Actualités Odonto-Stomatologiques , sept 1994 n°187

LEJOYEUX E. , ROZENWEIG G. : Trois incisives mandibulaires; Rev ODF 1988 vol22 n° IV, p :557-594

SLAVICEK R : Les principes de l’occlusion, Rev ODF n°17, 1983

ORTHODONTIE FRANCAISE. L’asymétrie. Vol 73, n°3, septembre 2002.

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