Les compromis thérapeutiques

I-INTRODUCTION :

II-DEFINITIONS :
1-Compromis
2-Occlusion
3-Occlusion thérapeutique ou atypique
4-Compensations dento-alvéolaires

III-RAPPELS :
1-Anatomie occlusale
2-Description de l’occlusion
-statique
-dynamique
-déterminants de l’occlusion
3-Les différents concepts occlusaux
4-Occlusion orthodontique
5-Rapport squelettiques normaux chez nos patients
6-Rappels sur la normalité fonctionnelle

IV-LES DIFFERENTS FACTEURS NOUS OBLIGEANT A FAIRE DES COMPROMIS :
1-Les antécédents de nos patients
2-L’ âge des patients
3-La motivation du patient
4-Les convictions du patient
5-Les convictions du praticien
6-Les conditions anatomiques particulières
7-Les problèmes financiers
8-Les problèmes psychologiques

V-LES COMPROMIS POSSIBLES EN ODF :
1-Le compromis esthétique
2-Le compromis occlusal
3-Le compromis squelettique
4-Le compromis sur la coopération
5-Le compromis sur la contention

VI-LES COMPROMIS IMPOSSIBLES EN ODF
1-L’hygiène
2-La fonction

VII-CONCLUSION





LE COMPROMIS THERAPEUTIQUE




« En donnant comme priorité à l’orthodontie la qualité esthétique, la
fonction occlusale, la longévité du système dentaire, et éventuellement
l’aide à sa restauration, nous la soumettons aux besoins de l’individu.
Pour nous, l’orthodontie ne doit pas viser à uniformiser en imposant à
tous les même mesures. Elle est l’art de trouver l’optimum pour chacun.
Parce que l’homme est divers, nous voulons une orthodontie différenciée,
qui ne réglemente pas mais s’adapte. Adaptation aux individus et
adaptation aux âges de l’individu, car les conditions psychiques,
morphologiques, dentaires et parodontales ne sont plus du tout les même
chez l’enfant et chez l’adulte. »


Julien Philippe. L’orthodontie de l’adulte.






I-INTRODUCTION :

En pratique orthodontique quotidienne, nous somme confrontés à une
multitude de situations cliniques et d’impératifs indépendants de notre
volonté qui nous amènent à devoir réviser notre thérapeutique et nos
objectifs de traitement. Ces impératifs peuvent être dictés par nos
patients, leur entourage mais aussi par nos correspondants ou par des
conditions anatomiques particulières.
Il nous faudra être suffisamment vigilants pour juger de la faisabilité de
nos choix thérapeutiques en fonction de notre diagnostique, de nos
possibilités de traitement et de toutes les contraintes qui se
sur-ajouttent…
Certains compromis seront justifiés et acceptables et il sera
de notre ressort de savoir où se situe la limite de ce qui n’est plus en
adéquation avec nos objectifs de traitement.

II-DEFINITIONS :

1-Compromis :

Le compromis, selon le petit Larousse, c’est l’acte par lequel on promet
de se soumettre à la décision d’un tiers.
Les traitements de compromis doivent comporter des objectifs aussi proches
que possible de l’idéalisation. Il s’agit souvent de traitements où les
extractions compensent un décalage des bases qui ne peut plus être corrigé
par des moyens orthopédiques du fait de l’age du patient, ou n’est pas
assez sévère pour justifier une intervention chirurgicale (E. Lejoyeux).
Par définition, ils résultent de choix faits par le praticien guidé par
une préoccupation qui nous paraît essentielle : les bénéfices du
traitement doivent s’étendre au rétablissement du maximum d’harmonies pour
un degré d’effort adapté aux possibilités du patient. Ils doivent
commencer par répondre au mieux aux objectifs de la consultation, avant de
se confronter à des critères théoriques dont la valeur fonctionnelle ou
esthétique peut être discutable.




2-Occlusion :

Lorsque les dents maxillaires établissent un contact avec les dents
mandibulaires, dans une relation fonctionnelle quelconque, il y a
occlusion (Slavicek).
Le terme d’occlusion est généralement utilisé pour désigner la simple
relation de contact des surfaces occlusales dentaire (Ash et Ramjford) ;
mais le concept d’occlusion doit inclure l’ensemble des relations
fonctionnelles, parafonctionnelles ou dysfonctionnelles existant entre les
éléments de l’appareil manducateur, tout ceci n’étant qu’une conséquence
des contacts des surfaces occlusales entre elles.

3-Occlusion thérapeutique ou atypique :

Elle fait référence à l’orthodontie, lorsque les pertes dentaires,
agénésies ou extractions asymétriques suscitent un plan de traitement
aboutissant à un schéma occlusal s’écartant, sur le plan anatomique, de
l’occlusion idéale (Lejoyeux).

4-Compensations dento-alvéolaires :

Les dents sont supportées par l’os alvéolaire qui repose lui même sur l’os
basal. Lorsqu’il existe une anomalie squelettique importante, des
compensations dento-alvéolaires peuvent se produire afin de masquer
l’anomalie basale sous-jacente. Lors de nos traitements, réaliser des
compensations dento-alvéolaires pourra être une solution envisageable si
le décalage squelettique n’est pas trop important ou si notre patient
refuse un traitement orthodontico-chirurgical.

III-RAPPELS :

1-Anatomie occlusale :

Parler d’anatomie occlusale mais aussi de l’évolution de cette anatomie au
cours de la vie. L’occlusion dentaire humaine est de type engrenante ,
c’est à dire que chaque dent s’articule avec deux dents antagonistes,
exception faite des incisives centrales inférieures et des troisièmes
molaires supérieures. Cet arrangement ménage un contact cuspidien sur les
crêtes marginales de deux dents opposées.

2-Description de l’occlusion :

-Les positions de référence :

L’occlusion d’intercuspidation maximale ou OIM :

C’est la position de fermeture dans laquelle les arcades
dentaires présentent le maximum de points ou de surfaces de contacts.
Cette position assure le calage de la mandibule par les rapports entre les
faces occlusales des dents, elle peut changer en fonction des
modifications des faces occlusales.

La relation centrée :

Pour Ramfjord, c’est une relation ligamentaire qui représente
la position la plus reculée à partir de laquelle les mouvements
d’ouverture et de diduction peuvent être effectués aisément. C’est le RUM
pour Rear- Upper- Médial.
Pour Peter Dawson, c’est l’état des rapports de la mandibule
avec le maxillaire quand les deux condyles sont dans la position
correspondant à une rotation pure autour de l’axe charnière, sans tenir
compte de la position des dents.
Pour Gelb, le condyle doit être dans la position 4-7 dans son
schéma de la cavité glénoïde.







La relation myo-centrée :

Elle a été définie par Jankelson. C’est la position
antéro-postérieure occupée par la mandibule lorsque les muscles
masticateurs sont en équilibre et ne présentent aucun spasme. Il s’agit
d’une position physiologique, innée, primitive, mais qui ne peut servir de
référence à cause de son manque de fiabilité.

Correspondance entre RC et OIM :

Posselt a montré que, chez 85% de jeunes adultes, l’OIM est
toujours située 1 mm en avant de la position de relation centrée dans le
sens sagittal.
Rozencweig a montré qu’il existait une discordance entre l’OIM
et la RC dans 100% des cas au niveau du sens sagittal.
Dans le plan frontal, la correspondance entre l’OIM et la RC
recueille l’unanimité car elle assure une bonne coordination de l’activité
musculaire bilatérale.
En résumé, ce différentiel peut être physiologique, si la déviation
n’entraîne pas de contraintes articulaires et est dirigée vers l’avant
dans le plan sagittal médian. Il devient pathologique quand le déplacement
mandibulaire est asymétrique, entraînant des asynchronismes de la
musculature masticatrice.
L’origine occlusale des dysfonctions cranio-mandibulaires est ainsi
scientifiquement démontrée dans les cas d’asymétries squelettiques ou
fonctionnelles de la mandibule et dans les cas d’occlusion inversée
(Mongini, Ingervall).

-L’occlusion statique :

Le caractère essentiel de l’agencement des arcades dentaires s’exprime par
la continuité des structures et de leur organisation. En effet, chaque
dent ne possède pas une anatomie particulière sans rapport avec sa ou ses
voisines, elle participe à la continuité des arcades par des modifications
successive de ses caractères anatomiques. De plus, elle n’est pas
implantée au hasard et le bon alignement dentaire va nécessairement
organiser les éléments anatomiques (racines, cuspides, bords libres,
crêtes marginales…) selon certaines règles.



L’agencement des crêtes marginales : les surfaces marginales.

Les crêtes marginales adjacentes présentent un développement identique en
hauteur et en volume. Elles déterminent, par leur juxtaposition, une
surface marginale de forme grossièrement losangique dans l’alignement de
la gouttière mésio-distale.

L’espace inter-proximal :

Au maxillaire, les points de contact sont prêt du bord libre pour les
incisives et tendent à s’en éloigner jusqu’à la face distale de la canine
qui présente avec la première prémolaire un contact situé dans la portion
occlusale du tiers coronaire moyen. Ensuite, les points de contact siègent
dans le tiers coronaire occlusal et vont se rapprocher des surfaces
triturantes.

A la mandibule, les points de contact sont au niveau du bord libre entre
les incisives et les canines. Ils sont situés à la jonction du tiers
coronaire occlusal et moyen entre la canine et la première molaire.






Dans le sens sagittal :

L’alignement des dents décrit une courbe de compensation à concavité
supérieure qui s’étend de la pointe canine à la troisième molaire, c’est
la courbe de Spee. Elle doit être observée à la mandibule.

Dans le sens transversal :

L’agencement dentaire décrit une courbe à concavité supérieure tangente
aux sommets cuspidiens vestibulaires et linguaux des molaires
mandibulaires : c’est la courbe de Wilson.
La combinaison géométrique de ces deux courbes réalise ce qu’Ackerman
désigne par «la forme hélicoïde des arcades dentaires ». Widdowson
développe cette notion en décrivant la bande d’occlusion qui s’incurve
lingualement dans le sens mésio-distal.

Dans le sens vertical :

La dimension verticale d’occlusion s’appuie sur les cuspides dites «
cuspides supports » dont on distingue classiquement trois groupes :
-1er groupe : cuspides vestibulaires des prémolaires et molaires
mandibulaires.
-2ème groupe : bords occlusaux des incisives et canines mandibulaires.
-3ème groupe : cuspides palatines des prémolaires et molaires maxillaires.
Ces cuspides ne devront en aucun cas être retouchées lors d’une
équilibration occlusale car elles sont garantes de la dimension verticale
d’occlusion.










,

Ces cuspides supports sont surplombées par des surfaces guides qui ont
pour rôle de guider les différentes excursions mandibulaires.




-L’occlusion dynamique :

Voir article ci joint de J.F. Lauret et M. Le Gall dans les cahiers de
prothèse n° 85 mars 1994.

-Les déterminants de l’occlusion :

Les déterminants postérieurs :
-pente condylienne.
-angle de Bennett.
-distance inter-condylienne.

Les déterminants antérieurs :
-pente incisive.
-inclinaison du plan d’occlusion.
-importance de la courbe de Spee.
-largeur d’arcade.
-position sagittale des dents.


Il est admis que la pente incisive doit être de 10° supérieure à la pente
condylienne (Slavicek). Enfin, Kubein-Meesenburg privilégient la prise en
compte de l’anatomie de la face palatine des incisives supérieures pour
une plus grande réalité fonctionnelle par rapport à une simple valeur
angulaire de la pente incisive ou même de l’angle du grand axe de
l’incisive.

-Analyse des déterminants de
l’occlusion :

Les facteurs non modifiables :

-la distance inter-condylienne et les centres de rotation mandibulaire.
-la pente condylienne.
-le mouvement de Bennett immédiat.
-l’angle de Bennett qui correspond à l’amplitude de la trajectoire du
condyle balançant.

Les facteurs modifiables par les traitements orthodontiques :

-le plan d’occlusion.
-la courbe de Spee.
-Les courbes de Wilson et Monson.
-la morphologie cuspidienne.
-les pentes incisives et canines.
-le recouvrement et le surplomb incisif.

3-Les différents concepts occlusaux :

Le concept gnathologique : point centric (école mécaniste)

Les fondements de ce concept ont été établis par Mc Collum,
Peter Thomas, Stallard et Stuart en s’appuyant sur les travaux de d’Amico
:
-Il existe une coïncidence entre l’OIM et la RC qui est la position la
plus rétrusive permettant les latéralités.
-Les mouvements de diduction doivent se faire sans interférence grâce à la
protection canine.
-Indépendance entre les déterminants antérieures et postérieurs de
l’occlusion.
-Des contacts tripodiques cuspides-fosses dans l’axe des dents.
-La canine doit assurer une désocclusion totale car elle est la mieux
adaptée pour supporter des forces importantes avec un seuil proprioceptif
très bas.
Ces concepts ont été quelque peu révisés dans le sens d’une
plus grande liberté occlusale en rapport avec la physiologie :
-corrélation entre pente incisive et condylienne.
-notion de protection antérieure et postérieure mutuelle (Mac Collum).
-évolution de la RC avec les concepts de Gelb.

Le concept du freedom in centric :

Défendu par Pankey-Mann, Schuyler et Ramjford, ce concept est
fondé sur la non-coincidence habituelle entre l’OIM et la RC.
-La RC est postérieure à l’OIM d’une valeur comprise entre 02 et 1,2 mm,
il existe une aire de liberté entre ces deux positions appellée le
long-centric.
-De même dans le sens transversal où il existe une relative laxité
dénommée le wide-centric. La combinaison géométrique de ces deux aires
constitue le freedom in centric.
-Les excursions mandibulaires en latéralité travaillante s’effectuent en
fonction de groupe sans contacts du coté non travaillant.
-Le guide antérieur s’effectue sans contacts entre les dents postérieures.

-Comme pour les gnathologistes, les ATM sont les déterminants fondamentaux
de l’occlusion.



Le concept de l’occlusion myo-centrée de l’école fonctionnaliste :

En opposition avec les deux concepts précédents, les
défenseurs de cette occlusion (Jankelson) attribuent non plus aux ATM mais
au système neuromusculaire le rôle fondamental de l’établissement de
l’occlusion.
-Ils admettent qu’il existe un certain degré de remodelage des ATM en
fonction des contacts occlusaux et que ce n’est pas l’occlusion qui doit
s’adapter aux déterminants postérieurs.
-Pour eux, l’équilibre neuro-physiologique des muscles masticateurs module
et dirige l’occlusion.
-La déglutition se fait dans cette position myo-centrée, un peu antérieure
à l’OIM.
-Quelques corrections par meulage seront nécessaires afin de faire
correspondre OIM et occlusion myo-centrée.
Jeanmonod fait remarquer que l’occlusion ne se produit qu’au
cours des fonctions de mastication et de déglutition. Elle résulte d’un
mouvement mandibulaire réflexe, donc inconscient.

4-Occlusion orthodontique :

Angle (1907) :

Dans sa classification, Angle préconisait le contact entre la
cuspide mésio-vestibulaire de la 1ère molaire supérieure avec le sillon
central de la 1ère molaire inférieure.
Sa terminologie codifie les rapports anatomiques des arcades
dentaires dans le sens sagittal, classiquement en classe I, II et III.

Tweed (1954) :

La clé de l’occlusion est définie pour Tweed par la cuspide
palatine de la deuxième prémolaire supérieure dans l’embrasure de la
deuxième prémolaire et de la première molaire inférieure.
Il préconise une occlusion pré-fonctionnelle en
hyper-correction permettant une individualisation de l’occlusion avec les
déterminants propres à chaque patient. Tweed terminait donc ses
traitements en bout à bout incisif avec les deuxièmes molaires en
inocclusion. Ceci est très discutable pour certains auteurs qui pensent
qu’une insuffisance de calage postérieure peut être responsable de
compression articulaires.

Ricketts (1969) :

Ricketts privilégie l’occlusion des prémolaires à celle des
premières molaires. Le versant mésial de la cuspide mésio-vestibulaire de
la première molaire inférieure et le versant distal de la cuspide
vestibulaire de la deuxième prémolaire supérieure doivent entrer en
contact.
Ainsi, la pointe de la cuspide mésio-vestibulaire de la 1ère
molaire supérieure est légèrement distale par rapport au sillon central de
la 1ère molaire mandibulaire.
Il considère comme normale une distorotation molaire
supérieure ; les premières molaires supérieures doivent être orientées de
telle sorte que le pont d’émail doit être aligné avec le versant distal de
la canine opposée.
Jean-François Lauret insiste sur l’importance de cette
rotation disto-palatine de la première molaire supérieure, l’importance
fonctionnelle du pont d’émail et de la cuspide disto-vestibulaire pour
obtenir une occlusion fonctionnelle. Il va jusqu’à qualifier cette cuspide
de « canine postérieure »…

Andrews (1972) :

C’est à partir de l’observation de 120 moulages de dentures adultes non
traitées orthodontiquement qu’Andrews a définit six clefs d’occlusion :


1-La relation molaire :
La surface distale de la cuspide disto-vestibulaire de la première molaire
supérieure est en rapport avec la surface mésiale de la cuspide
mésio-vestibulaire de la deuxième molaire inférieure. Cette constatation
impose une position plus distale de la première molaire supérieure que
celle décrite par Angle.

2-Angulation des couronnes dentaires dans le sens mésio-distal :
Toutes les couronnes des dents présentent une version mésiale plus ou
moins marquée.

3-Inclinaison vestibulo-linguale des dents :
Pour les incisives supérieures, l’angulation est corono-vestibulaire.
Les incisives inférieures n’ont pas d’angulation.
Les dents latérales supérieures ont une angulation corono-linguale de la
canine à la seconde molaire, de plus en plus marquée.
Les dents latérales inférieures ont une angulation corono-linguale de plus
en plus marquée de la canine à la seconde molaire.

4-Absence de rotations :
Il remarque que la rotation de dents cuspidées entraîne l’augmentation de
son diamètre mésio-distal, créant un trouble occlusal.

5-Absence de diastèmes :
Les points de contact doivent être serrés, ce qui pose des problèmes avec
les dents atypiques ou dans les cas de dysharmonie dento-dentaire.

6-Courbe de compensation absente ou faible :
Le plan d’occlusion est plat ou présente une légère courbe de Spee.
Andrews considère que l’absence de l’une de ces six clefs de
l’occlusion normale entraîne une finition incomplète d’un cas
d’orthodontie.

Slavicek (1983) :

Il a énoncé les principes suivants :
-A la mandibule :
les incisives, la canine et la première prémolaire inférieure sont situées
sur un cercle joignant les points de contacts mésiaux des premières
molaires inférieures sur une vue occlusale.
Le bord incisif inférieur, indépendamment de la relation squelettique, est
situé naturellement un peu en avant du plan A-Pog.
La seconde prémolaire, dont l’axe est vertical, est le point de transition
vers la zone de contrainte de l’appareil masticateur.

-La molaire inférieure :
l’image fonctionnelle de la première molaire inférieure fait
apparaître clairement qu’elle est conçue pour la relation de classe I car
elle porte l’empreinte de sa fonction.
Sa cuspide centrale est un support de force, mais aussi une
clé de l’articulation avec la fosse médiane supérieure, ce qui détermine
l’importance de sa position lors de l’eruption.
Son anatomie occlusale détermine les excursions mandibulaires
avec son antagoniste.

-Le maxillaire :
la morphologie détaillée des surfaces palatines de guidage des
dents antéro-supérieures a un rôle prépondérant.
l’angle d’ouverture intra-coronaire garantit une fonction
antérieure atraumatique. Il garantit un espace libre fonctionnel pour la
région antérieure. Il existe une corrélation significative entre
l’inclinaison des faces palatines et la pente condylienne, cette
dépendance conditionne la liberté fonctionnelle, la protection contre les
traumatismes et la stabilité de la relation centrée.
la variabilité de l’angle formé par la surface de guidage et
l’axe longitudinal de la dent est étonnamment grande, ce qui conduit à
remettre en question le dogme des axes en orthodontie.
La surface guide de la canine supérieure est peu concave,
l’angle qu’elle forme avec l’axe de la dent est de 48°.
Les lignes reliant les cuspides vestibulaires et linguales des
deux prémolaires supérieures passent par la cuspide disto-vestibulaire de
la molaire du coté opposé.
Une attention particulière doit être apportée à la rotation
mésiale de la cuspide palatine de la première prémolaire qui se produit
souvent. Le mouvement de médiopulsion est alors guidé par cette cuspide,
entraînant des désordres parodontaux et musculaires.
Le pont d’émail de la première molaire limite distalement la
fosse médiane qui reçoit, en classe I, la cuspide centrale de la première
molaire inférieure. Cette crête joue un rôle de barrière contre la
rétrusion.
La seconde molaire supérieure ne possède très souvent qu’une
cuspide palatine valable, qui ne doit pas avoir une pente trop abrupte.
L’orthodontiste doit accorder une importance particulière à la mise en
place correcte des secondes molaires supérieures.


5-Rapport squelettiques normaux chez nos patients :

6-Rappels sur la normalité fonctionnelle :


IV-LES DIFFERENTS FACTEURS NOUS OBLIGEANT A FAIRE DES COMPROMIS :

1-Les antécédents de nos patients :

Certains de nos patients se présentent lors de leur première consultation
orthodontique alors qu’ils ont déjà subit des thérapeutiques intercéptives
ou des extractions de dents définitives. Dans la majorité des cas, les
thérapeutiques interceptives, lorsqu’ elles sont adaptées, sont
nécessaires et bénéfiques pour la suite des événements.
Il existe toutefois des situations où nous sommes contraint malgré nous de
nous adapter à une situation qui n’est pas forcement idéale mais qui est
irréversible…
C’est le cas des extractions pilotées qui nous obligent à extraire à
l’arcade inférieure où à opter pour une classe II thérapeutique. Ces
extractions programmées seraient, selon certains auteurs, à l’origine d’un
hypo-développement de l’arcade supérieure.
Chez les adultes, le traitement peut être compliqué par l’absence de
certaines dents, par des problèmes prothétiques, endodontiques ou
parodontaux.














Voici un patient adulte qui présente à l’examen clinique l’absence de 13,
23, 41 qui ont été extraites « pour aligner » ses dents. Après une phase
d’assainissement parodontal nécessaire, ce patient nous imposera des
compromis occlusaux peu fréquents pour mener à bien son traitement
d’orthodontie.

2-L’âge des patients :

L’âge de nos patients est une considération importante lors de
nos décisions thérapeutiques car le mouvement dentaire devra être adapté
aux conditions biologiques environnantes. L’état parodontal devra être
évalué attentivement avant tout traitement.

3-La motivation du patient :

Le motivateur est l’appareil orthodontique le plus important…après la
brosse à dent.

La motivation de nos patients est la clef de la réussite de nos
traitements. Elle interviendra dans tous les domaines, du brossage au port
des différents appareils. Un manque de collaboration chez certains
patients peut nous contraindre à envisager des solutions de compromis. Si
un activateur est insuffisamment porté, il nous sera possible de modifier
notre plan de traitement et de proposer de extractions de prémolaires
supérieures afin de corriger le surplomb tout en terminant en classe II
thérapeutique. Cette solution est évidemment bien moins réjouissante mais
nous est imposée par le manque de coopération de notre patient.
Nous ne gérerons pas un patient de la même manière si il vient pour la
première fois où si il s’agit d’un retraitement après une récidive. Le
capital motivation doit être évalué pour chaque cas et c’est à nous de le
réactiver.



Voici un exemple de compromis à cause de l’ âge et d’une coopération
modérée :

Il s’agit d’une fillette âgée de 12 ans et demi, qui présente une
malocclusion de classe II totale molaire et canine. La disposition des
incisives évoque une division II d’Angle, 13 et 23 sont en infraposition
vestibulaire.

Les médianes incisives sont légèrement décalées. La convexité du profil
est normale (+3 mm) et le type facial équilibré.

L’ âge osseux selon Greulich et Pyle est de 13 ans et demi et le stade de
maturation selon Bjork, MP3 cap. Le sésamoïde est déjà bien développé et
on place la patiente sur sa courbe de croissance à + 1an / pic pubertaire.


Le tracé de L’OVT est réalisé en incorporant un module de 1,5 pour une
durée de vingt-quatre mois. Il s’agit d’un second traitement et on cherche
un plan de traitement qui ne demande pas trop d’effort de coopération. En
dépit de l’encombrement évalué à 6 mm à l’arcade mandibulaire, nous nous
limitons à la seule extraction des 14 / 24 afin d’aligner les incisives,
mettre en place les canines en classe I et rétablir la concordance des
milieux. La courbe de Spee peu marquée, la position de l’incisive
mandibulaire en léger retrait dans le profil et l’idéalisation de la forme
de l’arcade permettent d’envisager l’alignement de l’arcade mandibulaire.

Le tracé de l’OVT montre, compte tenu du recul du point A, que la
position de l’incisive doit être individualisée à + 2mm/30° pour rétablir
la longueur d’arcade avec un simple redressement de la molaire. La classe
II molaire pourra ainsi être conservée avec un ancrage moyen.

Un système intraoral combinant arc de Nance et arc transpalatin sera
utilisé au départ, remplacé par une FEO portée la nuit, au cours de la
phase de contrôle des incisives. Le point d’appui sera cervical, les
branches externes de l’arc facial moyennes et relevées. Une réévaluation
est effectuée à la fin de la première année. Les résultats sont atteints
en vingt et un mois et on note finalement que la position de l’incisive
mandibulaire est meilleure que prévu.








4-Les convictions du patient :

Certains de nos patients (ou pour les enfants, leurs parents…) arrivent
dans nos cabinets avec des idées préconçues et il est parfois impossible
de les faire changer d’avis. Certains s’opposent au port des casques de
FEO pour des raisons ostéopathiques, d’autres aux extractions de
prémolaires ou à la chirurgie. Il est de notre ressort de savoir dans
quelles mesures il est possible de nous adapter à leurs désirs sans pour
autant céder à tous leurs caprices.

5-Les convictions des praticiens :

L’orthodontiste travaille avec des correspondants
chirurgiens-dentistes, pédiatres, ORL, chirurgiens maxillo-faciaux,
orthophonistes… il faut de ce fait avoir des connaissances dans toutes les
spécialités concernant la sphère oro-faciale afin de pouvoir choisir le
plan de traitement le plus approprié pour nos patients, argumenter
éventuellement si ce que notre correspondant propose nous paraît
injustifié ou mal approprié…
La communication au sein d’une équipe est la clef de
l’efficacité de nos traitements.

6-Les conditions anatomiques particulières :

Certaines particularités anatomiques peuvent nous conduire à
modifier nos objectifs de traitement. C’est le cas de patients présentant
des risques de résorptions radiculaires. Les risques de perte au niveau
radiculaire vont nous contraindre à faire des mouvements dentaires à
minima au niveau des dents concernées. Il ne faut jamais perdre de vue que
les bénéfices d’un traitement doivent toujours être largement supérieurs
aux risques. Dans les cas de résorptions radiculaires, l’abstention
thérapeutique peut s’avérer être une solution envisageable et raisonnable
si la malocclusion n’est pas trop importante. Si un traitement est décidé,
des contrôles radiographiques fréquents ainsi qu’une contention définitive
devront être envisagés dès le début du traitement, en accord avec le
patient ou ses parents.
Les agénésies, les dents surnuméraires, les éventuelles
pathologies amélaires ou dentinaires nous conduirons également vers des
solutions de compromis qui devront être discutées dès le début du
traitement, en accord avec toutes les parties.

7-Les problèmes financiers :

Un plan de traitement idéal peut nous amener à proposer des solutions
assez coûteuses à nos patients qui n’ont parfois pas les moyens de les
assumer. Il est évident que des agénésies d’incisives latérales
nécessitent idéalement d’être traitées avec des implants en maintenant ou
en réouvrant des espaces. La réouverture peut nous conduire à indiquer des
greffes osseuses si le rempart osseux est insuffisant pour poser d’emblée
des implants. Le coût d’un tel protocole peut, en fonction des patients,
nous orienter vers une solution de compromis en fermant les espaces
d’agénésie.

8-Les problèmes psychologiques :

Certains patients ne sont pas aptes à recevoir nos soins et
c’est leur entourage qui les pousse dans nos cabinets. Le cas de patients
trisomiques 21, même avec une forme légère, peut nous poser des cas de
conscience. Faut-il le traiter et si oui, peut-on lui proposer une
chirurgie ?
Sera-t-il apte à avoir une hygiène correcte, à porter des
élastiques inter-maxillaires, à supporter une chirurgie orthognatique ou
linguale ?
La meilleure solution est peut-être l’abstention mais la
pression parentale est souvent très forte.



V-LES COMPROMIS POSSIBLES EN ODF :

1-Le compromis esthétique :

L’orthodontiste a le privilège de pouvoir améliorer
l’esthétique faciale de ses patients. En privilégiant un choix par rapport
à un autre, le praticien peut être amené à faire un compromis sur les
objectifs esthétiques d’un traitement.
Par exemple, un patient qui refuse des extractions de
prémolaires et qui présente une biproalvéolie ethnique ne pourra pas
espérer une amélioration de ses rapport labiaux en fin de traitement.


2-Le compromis occlusal :

Il existe une multitude de situations occlusales qui vont nous amener à
des situations de compromis. Le compromis occlusal sera rencontrée
quotidiennement par l’orthodontiste et nous devrons, en fonction de nos
connaissances et de nos convictions, le gérer de la meilleure façon
possible. Il faudra analyser chacune des occlusions thérapeutique obtenue
afin de pouvoir optimiser nos choix :

-extractions symétriques et homologues des premières ou secondes
prémolaires (14-24-34-44 ou 15-25-35-45) :

Le but de ces extractions est d’obtenir une classe I molaire et canine
tout en réduisant la longueur d’arcade dans les cas de DDM. Il est alors
possible d’observer des problèmes de contacts inter-proximaux par non
concordance des morphologies dentaires proximales (deuxième prémolaire
molarisée en contact avec une canine).

-extractions symétriques mono-arcade (14-24 ou 15-25) :

Elles peuvent être envisagées dans les cas de classe II division 1 ou 2
d’Angle alors que l’arcade mandibulaire est exempte de signes
d’encombrement. Ces extractions permettent d’obtenir par compensation
alvéolaire une réduction de la convexité du profil squelettique.
L’occlusion obtenue est une classe II thérapeutique.
Ce choix thérapeutique comportera malgré tout des conséquences :

Conséquences intra-arcades :

Des risques de ré-ouverture d’espace d’extraction sont
possibles car il existe une perte de la continuité de la morphologie
intra-arcade par perte de la continuité des formes entre la canine et la
seconde prémolaire maxillaire.

Conséquences inter-arcades :

La stabilité est amoindrie par réduction du nombre de points de contacts
et par leur disposition défavorable. Au niveau des prémolaires, il y a peu
de modifications. Le développement important de la cuspide vestibulaire de
la première prémolaire peut nécessiter, dans certains cas, une fosse
marginale ou une embrasure mésiale plus profonde que celle offerte par la
seconde prémolaire maxillaire. Les rapports d’occlusion se transforment
complètement au niveau des molaires :
L’ensemble des verrous de centrée est perdu. Ces doubles rapports cuspides
/ fosse centrale sont remplacés par des rapports cuspides / embrasure ou
fosses marginales.
La mauvaise coordination sagittale et transversale des arcades
aboutit à la création d’affrontements de bulbes cuspidiens. Les plus
fréquents apparaissent entre les cuspides disto-vestibulaires maxillaires
et mésio-vestibulaires mandibulaires.
Le rapport privilégié des premières molaires disparaît, et
avec lui, le calage du pont d’émail maxillaire.
En l’absence de dents de sagesse maxillaire, la cuspide
disto-vestibulaire de la seconde molaire mandibulaire perd tout
antagoniste.
Au niveau cinétique, la répartition des contacts
inter-dentaires est moins favorable. Ils sont moins nombreux et situés
systématiquement à distance du centre de gravité et parfois même en dehors
de la gouttière cuspidienne.




-extractions mono-maxillaires 34-44 ou 35-45 :

Ce type de traitement est indiqué pour compenser un décalage des bases
osseuses en Classe III squelettique, avec un maxillaire normal.
Il faudra autant que possible éviter ce type de compromis qui pose de gros
problèmes au niveau occlusal. La classe III thérapeutique nous amène dans
une situation où les molaires mandibulaires sont dans une situation trop
mésiale. En effet, la cuspide palatine de la deuxième prémolaire
maxillaire vient dans la fosse centrale de la première molaire
mandibulaire ou légèrement en distal de cette fosse.

-extractions mono-arcades de 16-26 ou 36-46 :

On obtient dans ce cas une classe I canine et une pseudo classe I molaire
car le diamètre de la 2ème molaire est inférieur à celui de la première.
De plus, les morphologies des deux dents ne sont pas identiques ce qui ne
permet pas un engrainement idéal.

-Pour 16 et 26 :

Ces extractions sont indiquées dans les cas de classe II-1 sévères avec
une forte convexité sans dysharmonie dento-maxillaire, dans les cas de
classe II-1 avec DDM importante et une dimension verticale augmentée, si
il existe des problèmes endodontiques ou carieux sur ces dents.

Conséquences :

Il existe un rapport de type classe I au niveau des prémolaires. Au niveau
molaire, les cuspides d’appuis maxillaires et notamment la cuspide
mésio-palatine de la deuxième molaire, sont décalée mésialement par
rapport aux fosses centrales mandibulaires. La cuspide mésio-palatine de
la dent de sagesse n’atteint pas le niveau occlusal. Les contacts
s’établissent entre les versants distaux maxillaires et mésiaux
mandibulaires, ce qui en fonction aurait tendance à provoquer un
glissement postérieur de la mandibule ou un mouvement de version
corono-mésial des molaires maxillaires (provoquant l’ouverture d’un
diastème).
Il existe une DDD postérieure par excès mandibulaire du fait de la taille
généralement plus petite de la deuxième molaire maxillaire.








-Pour 36 et 46 :

Il peut paraître intéressant d’extraire les premières molaires
mandibulaires dans les cas de classe III d’Angle. Bassigny indique qu’il
est possible d’extraire 36/75 et 46/85 en cas de rotation postérieure pour
obtenir une évolution distale de 35 et 45. Le schéma d’intercuspidation
obtenu est de type classe I, bien qu’établi entre des molaires non
homologues. Ce choix est à proscrire en cas d’agénésies de 38 et 48.

Conséquences :

La petite taille de la deuxième molaire inférieure entraîne une DDD par
excès maxillaire qui suffit à décaler distalement la position des cuspides
d’appui maxillaire par rapport aux fosses mandibulaires.
Les deuxièmes molaires maxillaires restent longtemps sans antagonistes, le
temps que la dent de sagesse inférieure évolue.
Il existe une perte d’efficacité masticatoire entre la 2ème molaire
supérieure et la 3ème molaire inférieure.
Il devient nécessaire d’extraire la dent de sagesse supérieure car elle
n’a plus d’antagoniste.
La cuspide mésio-palatine de la 1ère molaire maxillaire s’engrène dans la
fosse marginale distale de la 2ème molaire mandibulaire. La répartition
des charges occlusales est alors bien moins bonne.
Pour améliorer ce système, il est possible de créer des diastèmes en
mésial et en distal de cette dent afin d’assurer une meilleure répartition
des contacts et une meilleure relation cuspide-fosse.




-extractions mono-arcades de 17 et 27 :

Ce type d’extractions est indiqué dans les cas de classe I avec une forte
DDM postérieure et des deuxièmes molaires supérieures délabrées.
Certains les décrivent dans les cas nécessitants le recul des premières
molaires supérieures à l’aide d’une FEO si il existe une classe II par
promaxillie. Le port de la FEO est alors important et doit se faire
pendant une période où la croissance est encore active. L’extraction des
deuxièmes molaires supérieures faciliterai le recul molaire et éviterai
l’évolution vestibulaire des deuxièmes molaires ou l’inclusion des dents
de sagesse. Cette solution n’est envisageable que lorsque les dents de
sagesse maxillaires sont présentes.

-extractions d’une incisive mandibulaire chez l’adulte :

Les indications peuvent être :
-pré-prothétiques : lors d’encombrements incisifs
mandibulaires gênant la réalisation d’un bridge supérieur.
-parodontales : si une incisive fortement vestibulée ne peut
plus être réalignée avec un support parodontal correct.
-esthétique : dans les cas de profil concave avec une forte
DDM, les extractions de prémolaires (même les deuxièmes) sont
contre-indiquées car elles modifient la position des lèvres. Il sera alors
préférable d’extraire une incisive inférieure pour ne pas créer de déficit
esthétique.
-occlusales : certains patients sont en classe I parfaite au
niveau des canines mais il existe une DDD importante et les incisives sont
encombrées.

Les avantages :

La durée du traitement est diminuée.
Le parodonte est préservé car les mouvements dentaires sont de
plus faible amplitude.
L’appareil multibagues peut se limiter à l’arcade mandibulaire
voire même au secteur incisivo-canin.

Les inconvénients :

Cette décision produit une DDD antérieure par excès maxillaire
entraînant un surplomb d’où un guide antérieur réduit. Ce surplomb peut
malgré tout être diminué par réduction amélaire inter-proximale au niveau
des incisives maxillaires.
Pour certains, l’extraction d’une incisive crée une situation
de perte osseuse.

Les rapports inter-canins dépendent de deux facteurs plus ou moins liés :
-le choix de l’incisive extraite, centrale ou latérale.
-la position finale du milieu inter-incisif maxillaire par rapport au
centre de la face vestibulaire de l’incisive mandibulaire devenue médiane.
Il y a peu de recul clinique quand à la stabilité de ce type de traitement
et une contention prolongée de l’arc incisif mandibulaire paraît
nécessaire.

-agénésie des incisives latérales maxillaires traitées par fermeture
d’espaces :

Ce choix peut-être retenu à plusieurs conditions :
-la morphologie des canines est acceptable pour une éventuelle
coronoplastie.
-leur teinte doit être aussi proche que possible de l’incisive centrale.
Souvent, les canines sont beaucoup plus jaunes, ce qui peut choquer pour
une future incisive latérale.
-la situation initiale des germes de canines : ils doivent être en
position mésiale ou en position habituelle.
-l’épaisseur d’émail doit être suffisante au niveau de la face palatine de
la canine afin de pouvoir meuler la courbure convexe en une surface
concave. Le but de cette manœuvre étant de recréer une pente incisive
correcte.
-au niveau esthétique, la convexité du profil, l’aspect labial, le
renflement au niveau des bosses canine devront être pris en compte.
-si le patient refuse une éventuelle greffe osseuse avant implants ou si
pour des raisons économiques, il ne pourra pas réaliser de bridge après la
réouverture des espaces.


Les alternatives thérapeutiques et leurs conséquences occlusales dans le
traitement des agénésies d’incisives latérales supérieures (5 solutions
proposées par Bassigny).

La coronoplastie canine permettra un contact avec la face distale de
l’incisive centrale et la face mésiale de la 1ère prémolaire, cependant,
ce remodelage n’établit pas de rapports inter-proximaux de qualité et
cette situation pourra favoriser les risques de réouverture d’espace et de
tassements alimentaires.
Au niveau fonctionnel, la perte de la canine nous amène à envisager deux
solutions :
-la création d’une nouvelle fonction canine au niveau de la première
prémolaire après effacement de sa cuspide palatine.
-la création d’une fonction de groupe alors que l’occlusion obtenue est
une classe II thérapeutique.
Un set-up dynamique sur articulateur semi adaptable précise avant la fin
du traitement orthodontique les mouvements dentaires nécessaires.

-transposition canine / première prémolaire :

Cette situation à surtout été décrite au maxillaire. Elle nous posera des
problèmes esthétiques mais aussi de morphologie coronaire. En effet, des
interférences peuvent se produire au niveau de la cuspide palatine de la
prémolaire dans les mouvements non travaillants, nous obligeant à la
meuler.
La pente palatine de la canine et aussi plus importante que la pente du
versant interne de la cuspide vestibulaire le la première prémolaire,
pouvant créer des problèmes de stabilité.


-extractions symétriques et non homologues (14-25 et 34-44 ou 14-24 et
34-45) :

Ces situations aboutissent à des problèmes au niveau de la continuité de
l’arcade et des contacts inter-proximaux. Les premières prémolaires
maxillaire et mandibulaire sont plus caniniformes que les deuxièmes
prémolaires, plus « molarisées ». Ceci est encore plus accentué à l’arcade
mandibulaire.

-extraction asymétrique d’une prémolaire :

Ce type d’extractions relève moins d’une indication purement orthodontique
que de l’adaptation à une situation clinique particulière.
Ce choix peut-être indiqué dans les cas de dents incluses, d’ankyloses, de
contexte psychologique particulier, d’agénésies, d’encombrement important,
de dystopie ou de dents fortement délabrées.
L’occlusion obtenue sera une classe I canine et molaire d’un coté associée
à une classe II ou III molaire du coté de l’extraction maxillaire ou
mandibulaire.
Dans la mesure du possible, les extractions asymétriques devront être
évitées.

D’après Decker, environ 50% des patients de moins de 15 ans présentent un
ou plusieurs
Signes occasionnels ou non, pouvant être associés à une DCM. Les enfants
jusqu’à 15 ans présentent environ quatre fois plus de signes de pathologie
neuro-musculaire que de troubles articulaires, mais s’en plaignent
exceptionnellement.

L’asymétrie fonctionnelle engendrée par des interférences, par
des parafonctions ou par une asymétrie structurelle, présenterait une
corrélation significative avec les DCM.
Le traumatisme occlusal et le comportement occluso-fonctionnel en général
font partie des facteurs déclenchant des DCM.

Pour Rosencweig, la présence d’une malocclusion est moins importante que
l’intensité, la fréquence et la durée des contacts inter-dentaires
engendrés par le comportement occlusal.
Quelque soit le risque d’une DCM, certains critères occlusaux sont à
respecter et des équilibrations occlusales seront souvent nécessaires en
fin de traitement orthodontique.

Il est nécessaire d’être occluso-conscient et d’analyser au
plus juste les répercutions de nos choix thérapeutiques lorsque ceux-ci
font appel à des compromis occlusaux, afin d’aboutir à un état harmonieux
de tolérance mutuelle des différents constituants de l’appareil
manducateur.







3-Le compromis squelettique :

Il peut nous être imposé chez les adultes qui refusent les traitements
chirurgicaux. Des compensations dento-alvéolaires seront alors nécessaires
pour compenser dans la mesure du possible le décalage squelettique.

4-Le compromis sur la coopération :

La coopération est obligatoire dans le cadre de nos
traitements. Malgré tout, certains dispositifs sont plus difficiles à
faire accepter et il nous faudra parfois composer avec la coopération de
nos patients en fonction des appareils proposés. Les activateurs de type
Andressen avec FEO sont parfois très difficiles à faire porter en fonction
de la psychologie des enfants.
La coopération doit être parfaitement évaluée pour chaque cas
afin de ne pas perdre de temps inutilement ou pire, de nous faire arriver
à des situations catastrophiques ( si les élastiques de classe II ne sont
pas portés avec un DAC, la vestibulo-version des incisives maxillaires est
considérable).

5-Le compromis sur la contention :

« La contention est le plus difficile problème en orthodontie.
En fait, c’est le problème. »

A.Oppenheim

Mais la contention est souvent considérée avec légèreté par les
praticiens…et encore plus par les patients. Le compromis sur la contention
se fait souvent malgré nous et peut nous amener directement vers le plus
grand stress de l’orthodontiste : la récidive.


VI-LES COMPROMIS IMPOSSIBLES EN ODF :

1-L’hygiène :

L’hygiène est la clef du traitement et il ne faudra pas
hésiter à déposer un appareil si le brossage n’est pas à la hauteur. En
effet, le rapport bénéfices / risques devient alors trop faible et les
dommages causés par l’appareil pourraient nous être reprochés…

2-La fonction :

Traiter sans normaliser les fonctions oro-faciales ne peut en
aucun cas nous conduire vers une situation de stabilité.
Un des objectifs essentiel de l’orthodontiste est de rétablir
un équilibre fonctionnel afin de limiter au maximum les phénomènes de
récidive.
Il faudra normaliser la ventilation, la mastication, la
déglutition, la phonation et prévoir une contention adaptée à notre
patient afin d’optimiser nos chances de réussite et de stabilité à long
terme.










VII- CONCLUSION :

Les situations de compromis feront parti de notre quotidien et
il sera de notre ressort de les gérer de la meilleurs façon possible. En
effet, qui parle de compromis, sous entend qu’il existe plusieurs
possibilités de traitement donc fatalement un choix qui correspond à
l’optimum pour le patient considéré. Il sera de notre ressort d’orienter
notre patient vers cette solution.
Il faut néanmoins garder à l’esprit que dans certaines
situations, le meilleur compromis est peut-être de ne pas en faire.
L’abstention thérapeutique peut parfois nous éviter d’aller à la
catastrophe.
















BIBLIOGRAPHIE :

L’occlusion thérapeutique de classe II molaire.
E. Lejoyeux, Rev Orthop Dento Faciale 17, 549-568, 1983

Un compromis orthodontique : les occlusions atypiques.
E. Lejoyeux, actualités odonto-stomatologiques 187, 371-385, septembre
1994

Abrégé d’anatomie dentaire, A. Lautrou

Les principes de l’occlusion, R. Slavicek, Rev Orthop Dento Faciale 17,
449-490, 1983

Equilibration occlusale, mémoire de CECSMO de J.J. Pelosse

La mastication, une réalité oubliée par l’occlusodontologie ?
J.F. Lauret, M. Le Gall, Cahiers de prothèse n°85, 31-46, mars 1994