La technique de Planas

PLAN


I INTRODUCTION
II JUSTIFICATION DE LA R N O
III DEFINITION DE LA R N O
IV LOIS DE LA HAUTEUR MINIMALE ET A F M P
V LES LOIS PLANAS DU DEVELOPPEMENT DU SYSTEME
STOMATOGNATHIQUE
VI ATM ET R N O
VII PARODONTE ET R N O
VIII LES PLAQUES DE PLANAS AVEC PISTES DE RODAGE
IX LA THERAPEUTIQUE EN DENTURE TEMPORAIRE
X LA THERAPEUTIQUE EN DENTURE MIXTE ET PERMANENTE
XI CONCLUSION

I. introduction.

Planas eut plusieurs maîtres. Le premier d'entre-eux fut son père. Chirurgien dentiste, il lui fit comprendre, dans son laboratoire, que la prothèse était le premier pas dans la connaissance de l'odontologie. Le second fut le professeur Aguilar, qui traitait leurs Majestés les Rois d'Espagne et toute la cour. Le troisième fut le professeur Don Bernardino de Landete, qui lui apprit à raisonner par lui-même. Il lui apprit la règle des trois pourquoi. En général, il est très facile de répondre aux premiers pourquoi, un peu plus difficile au deuxième, très difficile au troisième.
À la première question, -pourquoi apparaissaient des malpositions dentaires ou malocclusions ? il était clair que le plus souvent elles étaient dues à un manque de place. Puis il est apparu que ce manque de place, était dû à l'absence de fonction.
Enfin, il a constaté que l'insuffisance de fonction était la conséquence d'un défaut d'excitation nerveuse, d'une absence de stimulus. Les bases de la réhabilitation neuro-occlusale étaient alors jetées.
En 1987, Planas publie son ouvrage « la réhabilitation neuro -occlusale » fruits de 50 ans de travail d'un autodidacte. La version française sera éditée en 1992.
Planas a eu le grand mérite d'accorder la plus grande importance à la fonction de mastication, et de l'intégré à l'odontostomatologie, et non pas seulement à l'orthopédie dento faciale. Il a compris, que nous possédons un seul système neuro-musculaire, qui gouverne toutes les disciplines de notre profession. (Prothèse totale, prothèse fixée, parodontologie, orthopédie dento faciale)

II justifications de la réhabilitation neuro occlusale.

Pour Planas, caries et parodontopathies, sont d'origine bactériennes, mais, la composante occlusale des parodontopathies est prépondérante. Les micros traumatismes engendrés par les malpositions dentaires, ne permettent pas une mastication correcte, dans le sens déjà parfaitement décrit par GYSI. En fait, il apparaissait que l'important était l' équilibre et non pas l'esthétique, et que des arcades d'aspect agréable pouvaient subir d'important traumatismes lors de l'occlusion. Planas s'est donc tourné vers l'orthodontie, dans l'espoir de prévenir, ou de traiter le déséquilibre occlusal, et donc de réaliser la prophylaxie des parodontopathies.
Pour Planas la fonction provient de stimulus qui, physiologique, produira une fonction physiologique, alors que pathologique, il induira une réponse de croissance pathologique.
Planas décrira des lois et des techniques qui sont :
-- la loi de hauteur minimale,
-- les lois Planas de développement du système stomatognathique,
-- l'angle fonctionnel masticatoire,
-- les meulage sélectif en denture lactéale et en denture mixte,
-- les plaques à piste directe,
-- l'équi- plan,
-- l'articulateur Dentatus- Planas,

Pour Planas, les nouvelles modes comme l'occlusion « sillon -fosse », le « long centric », « l'occlusion de groupe », ou « la protection canine », occultent toutes, le véritable et unique équilibre physiologique du système stomatognathique. Heureusement, la bouche possède une grande capacité d'adaptation et, « elle résiste à tout, même au pire des praticiens ».
Pour Planas, la société civilisée nécessite chaque jour moins de fonction masticatrice pour broyer les aliments. Toute la cuisine moderne fournit des aliments que nous n'avons pas à mâcher.
« Tous les problèmes de notre système stomatognathique, sauf rares exceptions, ont pour cause l'impotence fonctionnelle masticatrice provoqué par l'insuffisance des contraintes mécaniques engendrées par notre régime alimentaire civilisé. »
Pour éviter l'atrophie ou une limitation de la croissance du système stomatognathique, le système masticateurs doit être employé au maximum dès la naissance.. Ainsi peut s'établir et se maintenir l'équilibre de GYSI.
L'alimentation civilisée n'excite pas la fonction car elle entraîne l'habitude de mastiquer avec seulement des mouvements d'ouverture fermeture. Les articulations temporo-mandibulaires ne seront pas excitées par la traction musculaire, ni les parodontes par les frottements latéraux. Il n'y aura donc pas de réponse de croissance suffisante. Pour Planas les prévisions de croissance sont une hérésie.

III Définition de la réhabilitation neuro-occlusale

C'est la partie de la médecine qui étudie l'étiologie et la pathogènie des troubles fonctionnels et morphologiques de l'appareil stomatognathique.
Pour Planas on doit intervenir dès que le diagnostic est posé. L'ignorance des diverses formes normales et évolutives de l'appareil stomatognathique, grâce la fonction, est actuellement une des lacunes les plus fréquentes et les plus fâcheuses de l'enseignement odontologique. Pour que cette excitation se produise, il est nécessaire que toutes les dents inférieures frottent contre les dents supérieures dans les mouvements de latéralité. Pour Planas, les mouvements de latéralité sont guidés par les canines et par les trajectoires condyliennes. C'est le véritable équilibre occlusal.
« La meilleure façon de savoir si un élève ou un praticien sait de quoi on parle quand on parle d'occlusion équilibrée, consiste à lui donner un jeu de dents et un articulateur semi adaptable et à le prier de monter en occlusion équilibrée. S'il y parvient, c'est qu'il possède une conception correcte de la forme et de la fonction d'un système dentaire équilibré. Il saura modifié son montage si on change les trajectoires condyliennes. »
Le grand jeu de Planas était d'obliger ses élèves à monter des prothèses totales sur articulateur semi -adaptable avec une pente condylienne à 15 degrés, et ensuite de programmer la pente à 40 degrés, pour que les élèves se rendent compte que toutes les dents doivent être mobilisées pour retourner à l'équilibre.
Cet exercice de montage met en évidence l'importance des lois de Hanau dans la réalisation de l'équilibre occlusal.
-- pente condylienne
-- inclinaison de la face linguale des incisives supérieures
-- hauteur cuspidienne
-- inclinaison et situation du plan occlusal
-- courbe de décollage du plan occlusal.

IV La loi de la hauteur minimale de Planas et l'angle fonctionnel masticatoire de Planas AFMP

L'examen des AFMP. est fondamental pour la réhabilitation neuro- occlusale. Il est systématiquement réalisé chez tous les patients, il est à même de donner la majorité de l'information utile concernant la fonction masticatrice du sujet examiné.
L'apex du cycle masticatoire est guidé par les facettes articulaires dentaires. Cette reproductibilité des trajectoires est sous la dépendance de l'anatomie occlusale.
L' AFMP est estimé par le déplacement en latéralité droite et gauche d'un point mandibulaire situé à la jonction de la médiane incisive inférieure et de la ligne du bord libre des incisives supérieures.
L'aspect de ces deux angles et leur comparaison vont nous donner beaucoup d'informations concernant la mastication de notre patient.
La première chose que nous pouvons dire c'est que, le patient va mastiquer préférentiellement du côté où l'angle fonctionnel est le plus petit. Plus la différence entre les deux angles est grande plus le patient mastiquera unilatéralement.
C'est la loi de la hauteur minimale. La thérapeutique visera à égaliser les angles.

V Les lois Planas de développement du système stomatognathique.

Pour Planas, aux directives génotypiques s'ajoute les stimuli paratypiques du milieu ambiant. En R N O, il est utile de savoir quelle est l'excitation paratypique qui, par l'intermédiaire des fonctions respiratoire et masticatrice a une incidence sur le système stomatognathique, et de connaître les terminaisons nerveuses réceptrices de ses stimuli.
L'acte masticateur est unilatéral et alternatif, l'excitation nerveuse mandibulaire se fera à chaque fois par l'intermédiaire des dents du côté qui mastique. Durant l'allaitement au sein, la stimulation de croissance se réalise simultanément des deux cotés de l'articulation temporo-mandibulaire. Dès que l'enfant commença mastiquer, la réponse de développement n'intéresse alors que l'hémi- mandibule homolatérale. Simultanément, le frottement occlusal des dents de l'hémi-arcade inférieure, entraîne une excitation paratypique avec, pour réponse, l'élargissement et l'avancée du maxillaire supérieur de ce côté. Notre système se développe donc à la fois dans le sens antéro-postérieur et transversal. Pour que ces phénomènes se succèdent, il est indispensable qu'il existe un équilibre occlusal. Le microtraumatisme physiologique subi par la dent et son parodonte pendant l'acte masticateur, est compensé par une égression physiologique minime qui se produit pendant les 23 heures où la denture est au repos. On a l'explication de la croissance verticale des procès alvéolaires prémolaires et molaires. Les canines sont les dents les plus puissants du système. Elle supportent le plus grand effort durant tout temps de latéralité mais reste libre de tout contact pendant le temps de balance. La canine sert donc ni pour la désocclusion, ni pour exercer une quelconque protection mais, bien au contraire, pour aider les mouvements fonctionnels de latéralité mandibulaire.
L'ensemble des faces occlusales, agit comme un récepteur des stimuli produits par les contacts, le parodonte et l'os alvéolaire recueillant cette excitation. Pour se développer, la mandibule a seulement besoin de se mouvoir latéralement, afin d'excités les articulations. Les maxillaires et la région incisive supérieure ont besoin du stimulus et du frottement occlusal pour s'élargir et avancer. Ainsi s'accomplit ce que PLANAS appelle « le circuit de développement ».

VI Articulations temporo- mandibulaires et R N O

Planas est convaincu que c'est au niveau des articulations et du parodonte que se manifestent les conséquences du déséquilibre occlusal et de la dysfonction masticatrice. Pour obtenir un développement normal le système stomatognathique doit fonctionner dans les conditions physiologiques suivantes :
-- pendant l'acte masticateurs la mandibule doit se mouvoir en toute liberté,
-- les angles fonctionnels doivent être identiques à droite et à gauche,
-- les incisives doivent présenter un recouvrement est un surplomb tels que dans les mouvements fonctionnels elles se retrouvent en bout à bout.
Au début de traitement de réhabilitation neuro -occlusale, il faut essayer d'aligner le plus rapidement possible l’ arcade mandibulaire. En effet, grâce à ses mouvements, elle nous aidera considérablement à obtenir le développement convenable et, de façon très précise, l'alignement parfait de l'arcade maxillaire. Pour qu'il existe en permanence à l'équilibre occlusal et fonctionnel, on doit obtenir une « inter-relation entre la trajectoire condylienne et le plan d'occlusion ». Ces deux facteurs des lois de HANAU, échappent complètement à nôtre contrôle. Seule la fonction les crée et les assemble. Quand un patient vient consulter pour des problèmes d’ articulations, nous pouvons affirmer le plus souvent, pour ne pas dire toujours, que son occlusion est déséquilibrée.

VII Parodonte et R N O.

Pour Planas le traumatisme occlusal joue un rôle plus important dans l'étiologie des maladies parodontales que la plaque dentaire. La thérapeutique prophylactique devrait être effectuée sur la denture temporaire. Il y a jamais de lésion parodontale en denture temporaire. De plus Planas a observé, que les dents qui ont été soumises à des aliments durs et consistants, à des excitations physiologiques et équilibrées, possèdent un ligament en parfaite santé qu'aucune lésion parodontale ne parvient à atteindre. (En denture adulte, Planas observe une véritable ankylose des dents qui travaillent physiologiquement). Nous devons donc amener le plus tôt possible la denture temporaire à un état de maturation grâce à des meulage sélectif pour réaliser l'abrasion physiologique qui se procurait comme si les aliments étaient durs secs et forts. Les lésions visibles en denture temporaire s'aggravent en denture permanente.
Le meulage sélectif en denture temporaire est relativement facile, son propos étant de supprimer tous les obstacles qui gênent les mouvements de latéralité mandibulaire. Nous devons avant tout connaître les cuspides et les fosses qui maintiennent la dimension verticale normale, et les surfaces qui permettent les glissements latéraux..
À la fin de l'éruption dentaire normale, toutes les cuspides et les fosses s'engrènent parfaitement, leurs surfaces sont toutes sphériques, ce qui, va permettre l'installation des facettes d'abrasion.
À la fin de la dentition secondaire l'occlusion d'inter cuspidation maximale parfaite est installée, mais le système ne commence réellement à fonctionner physiologiquement que dans la mesure où débute l'installation des facettes d'abrasion avec correspondance entre les antagonistes. Dans une bouche normale tout ce processus d'usure est physiologique, il s'accompagne d'une légère avancer mandibulaire, ou mésioclusion, afin que les incisives parviennent à une occlusion en bout à bout. Il s'accompagne également d'une diminution des angles fonctionnels masticateurs des deux cotés.
Tout meulage sélectif doit commencer par la correction des prématurités sur le chemin de fermeture.
Enfin on doit souligner que Planas est un farouche adversaire des attelles de contention.

VIII Les plaques de Planas avec pistes de rodage

Ces plaques n'exercent aucune force, aucune pression et n'ont aucun rôle de contention. Elles agissent par leur seule présence, en facilitant le mouvement linguo- vestibulaire de libération qui se produit lorsqu'on met en bouche une simple plaque palatine ou linguale. La mission des vérins sert uniquement à maintenir la plaque adaptée à fin de permettre, tous les quatre à cinq jours, de rattraper le jeu. La mission principale des listes de rodage est d'obliger le contact entre les plaques supérieure et inférieure. Les pistes de rodage ont, en outre, d'autres objectifs comme : faciliter les mouvements de latéralité, orienter la situation du plan occlusal, réhabiliter les articulations, corrigées les rétromandibulies, aider aux sauts d'articulés croisées etc. Elle sont portées nuit et jour, sauf pendant les repas. Elles ne comportent presque aucun moyen d'ancrage. Une fois les appareils en place, la mandibule doit pouvoir se mouvoir librement des deux cotés. Il est donc important pour cela d'avoir, au préalable et si nécessaire ,de préparer la denture par un meulage sélectif. Si par exemple, les canines supérieures butent sur les inférieures, on réalise une facette sur la face linguo- mésiale de la supérieure, ou on abrase le bord distal de l'inférieure, ou on agit sur les deux dents. Planas prétend obtenir des développements des bases apicales de 10 mm ou plus, tout ceci sans récidive, 20 ou 30 ans plus tard, et sans lésion parodontale.
Les mêmes principes biologiques d'actions des plaques s'appliquent aussi bien pour un patient de 2 ans que pour un patient adulte.
Dans les cas de rétro-mandibulie, on construit des pistes obliques vers le haut dans le sens postero-antérieur, de façon que lorsque le patient ferme la bouche dans sa position habituelle il soit dans l'impossibilité de retrouver l'occlusion centrique pathologique par augmentation de la dimension verticale. Le patient cherche alors une dimension verticale moindre en propulsant qu'il le placera en neutro-occlusion. Pour les pro-mandibulie, les pistes sont construites en inclinaison inverse.

Les pistes

Elles font environ 30 mm de long sur 5 mm de large pour les pistes supérieures, et de 2 mm de large pour les pistes inférieures.
Les pistes inférieures sont tangentes à la ligne de plus grand contour des prémolaires et des molaires, et s'étendent depuis le bord distal des canines jusqu'au taquet occlusal des premières molaires.
Les pistes supérieures sont placées à 2 mm des faces linguales de la ligne de plus grand contour des molaires et des prémolaires pour permettre le contact des cuspides linguales des molaires inférieures avec leurs antagonistes
l'orientations antéro-postérieures des pistes est différente selon le cas. Pour une neutro-clusion, elles sont parallèles au plan de CAMPER.
Si on n'a pas de problème vertical à régler, les pistes doivent entrer en contact en même temps que les zones de soutien dentaire. En cas de supraocclusion, les pistes auront une hauteur suffisante pour qu'en occlusion le recouvrement incisif soit normal.

Les taquets occlusaux

ils sont posés uniquement sur la plaque inférieure. Ils sont réalisés en fils demi-jonc, et s'appuient sur les secondes molaires de lait.

Les vérins

il se sont activés à raison d'un quart de tours tous les trois jours chez les enfants et tous les sept à dix jours chez l'adulte ( un quart de tour = 0.16 mm). Des crochets d'entraînement, véritables crochets de prothèse, peuvent être employé pour permettre aux vérins d'entraîner une molaire, pour la distaler par exemple.

Les bielles

leur action vient compléter celle des pistes dans les cas de rétro mandibulie, on doit veiller que les mouvements de latéralité ne sont pas gênés.

L'Equi-plan

il consiste en une plaque d'acier inoxydable de 4/10 de mm d'épaisseur, 25 mm de largeur, et 15 mm d'avant en arrière avec une légère courbe semblable à celles de l'arcade dentaire et une marche d'escalier àmi-distance antéro-postérieure, dont le dénivellement et de 1,5 mm. Il existe des Equi-plans adaptés à la denture temporaire. Cet appareil permet de traiter les supraclusions en favorisant l'égression des secteurs latéraux et en facilitant les mouvements de latéralité mandibulaire.

Toutes ces techniques ne présentent aucune différence d'application liée à l'âge. La seule variable est le temps et la durée du traitement.

IX La thérapeutique en denture temporaire

Rappelons que pour Planas, la thérapeutique en denture temporaire aboutit à une véritable prophylaxie du problème parodontal et des malocclusions. Planas classe les n'y lésions d'origine fonctionnelle en : Atrophie du premier, second et troisième degré, occlusion croisée, hypertrophie mandibulaire, infraclusion incisive.
La thérapeutique utilise soit les pistes directes en composites, soit les plaques.

Atrophie du premier degré.
C'est le cas le plus simple. L'enfant ne s'est pas réalisé ses mouvements de latéralité, il n'y a pas d'abrasion des faces occlusales. Dès l'âge de deux à trois ans, Planas réalise des meulage sélectif. Il prend soin d'enregistrer l'occlusion centrique seulement et il respecte impérativement des cuspides d'appui pour maintenir la dimension verticale. Il crée simplement des facettes de glissement facilitant les mouvements de latéralité. Les contrôles ont lieu tous les trois mois.

Atrophie du second degré.
Elle se caractérise par endognathie supérieure et une rétro mandibulie avec supraclusion incisive plus ou moins importante. La situation du plan occlusal est non parallèle au plan de Camper. Le traitement consiste à réaliser des pistes directes en une seule séance en faisant propulser l'enfant, et en faisant des adjonctions de composites photopolymérisables de telle sorte que le nouveau plan d'occlusion soit parallèle au plan de Camper. Le but est donc de modifier l'orientation du plan occlusale.

Atrophie du troisième degré
les signes cliniques d'endognathie maxillaire, de rétromandibulie, et de supraclusion sont très nets. La thérapeutique de choix est l'utilisation d'un Equi-plan. Dès la pose l'Equi-plan, on observe que le patient déplace sa mandibule latéralement spontanément. Planas est convaincu que les incisives supérieures doivent transmettre le frottement des incisives inférieures et que cette réception neurale est à l' origine d'une boucle de régulation de croissance

Les occlusions croisées
la mastication se réalisera du côté de la dimension verticale minima qui est toujours du côté de l'occlusion croisée. La recherche de prématurité sur le chemin de fermeture, en général des contacts canins du côté opposé, est la première démarche thérapeutique. Le simple meulage sélectif de cette de prématurité permet un recentrage de l'occlusion et la récupération d'un cycle masticateur normal, quand le diagnostic a été fait précocement.
Quand le diagnostic est plus tardif, outre une meulage sélectif, il y a lieu de placer des plaquettes piste pour élargir le maxillaire. Suivant les situations cliniques on peut également utiliser des reconstructions avec des composites pour retrouver des surfaces de guidage physiologiques. Pour Planas, l'occlusion croisée non traitée, induit une hypertrophie mandibulaire antéro- postérieure de la branche horizontale du côté opposé, par excès de stimulation de l'articulation de ce côté.

Les hypertrophies mandibulaires.
Toute la thérapeutique visera à rendre le plan d'occlusion parallèle au plan de CAMPER . Outre les meulages sélectifs les plaques auront des pistes orientées de façon opposée à celles du traitement des atrophies mandibulaires, de plus, la plaque maxillaire pourra être équipée d'un vérin, suivant le degré de dysharmonies des diamètres transversaux des arcades, et du ressort d'Eschler pour classe III. La finalité de la thérapeutique est de transmettre au maxillaire l'énergie de développement de la mandibule.

L'infraclusion incisive

Pour Planas, cette pathologie est la plus difficile à traiter. Il reconnaît que le plus souvent elle est d'origine fonctionnelle.

Planas a surtout soigné de très jeunes enfants de sa famille ou de ses amis intimes, car les détracteurs ne manquent pas, et la triste phrase « il n'y a qu'à attendre » continue à être le conseil de la plupart des confrères. Il le regrette beaucoup, car cette attitude n'est pas et ne sera jamais une attitude médicale.

X La thérapeutique en denture mixte et en denture permanente

Pour Planas, le plus important est l'exploration fonctionnelle. Pour que sa thérapeutique soit efficace, il est indispensable de disposer de l'énergie mandibulaire, et cette énergie ne nous sera procurée que si la mandibule se meut librement à droite et à gauche. Sur les dents permanentes les meulage sélectifs doivent se limiter à éliminer l'émail qui auraient dû disparaître physiologiquement par abrasion naturelle.
Libérer l'énergie mandibulaire signifie pour Planas de donner à la mandibule une forme d'arcade très précise : la forme trapèzoïdale. Seule, cette morphologie de l'arcade mandibulaire permet d'obtenir un équilibre occlusal conforme aux types GYSI.
Petite digression : cette forme d'arcade a été" imposée" à Planas par son articulateur adaptable DENTATUS HANAU de l'époque. On sait maintenant que différentes formes d’ arcades sont compatibles avec l'équilibre occlusal.
Sa thérapeutique est basée sur l'emploi d'appareils mobiles adaptés aux situations cliniques et qui utilisent les pistes de rodage, les vérins, les ressorts etc... Les principes d'utilisation restant les mêmes que ceux précédemment décrits

XI Conclusion

Planas a été génie pour son époque. Il a compris toute l'importance de la physiologie de la fonction de mastication dans la morphologénèse des arcades alvéolo-dentaires. Il a été le premier clinicien qui a compris que nous avons un seul système neuro-musculaire qui gouverne l'occlusion dentaire et que les différentes théories propres à nos disciplines sont fort peu physiologiques.
Si sa technique semble un peu désuette à notre époque, la validité de sa démarche intellectuelle devrait servir de rail directeur à notre action thérapeutique. De plus, ses propositions de meulage sélectif chez les très jeunes enfants, dans un but prophylactique, mériteraient des études sérieuses.


BIBLIOGRAPHIE

PLANAS LA REHABILITATION NEURO-OCCLUSALE
MASSON 1992