Déontologie 5 - La sécurité sociale et la nomenclature des actes

I LA SECURITE SOCIALE

De tout temps on a songé a prévenir les travailleurs contre les risques qui peuvent les atteindre : maladie, vieillesse, maternité, décès, etc.

II HISTORIQUE

En France le 09/04/1898, il y a eu la première législation contre les accidents de travail, cette législation ne concernait que les ouvriers industrialisés.
En 1906, elle s’est étendue aux ouvriers du commerce.
En 1914, c'est au tour des ouvriers de l’exploitation forestière.
Le 05/04/1928, une loi obligea les salariés à s'affilier à une caisse d’assurance sociale.
Une loi du 11/03/1932 avait déclaré obligatoire le versement de l’allocation familiale pour tous les employeurs d’industrie, du commerce, de l agriculture et les professions libérales.
Il y a eu réglementation de la sécurité par l’ordonnance d’octobre 1945 et la loi d’octobre 1946.

III DECLARATION UNIVERSELLE

Un article de la déclaration universelle des droits de l’homme a l’assemblée des nations unies le 10/10/1948 stipule:
« Toute personne a droit a un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien être et ceux de sa famille, elle a droit a la sécurité sociale en cas de chômage, maladies, invalidités, vieillesse, ou dans les autres cas de pertes de ses moyens de subsistance par suite de circonstances indépendantes de sa volonté »

IV HISTORIQUE

En Algérie depuis 1962, il y a eu reconduction de différentes lois du régime colonial mais au fur et a mesure, des modifications sont apparues, toujours est-il que tous les salariés de façon générale sont des assurés sociaux.

V LES COTISATIONS

En tant que chirurgiens dentiste, on participe a la sécurité sociale de différentes façons.
En tant que salariés a plein temps et en tant qu’employeur :
• On paie une prestation pour ses employés.
• En traitant des malades assurés sociaux.
• En versant des cotisations CASNOS.
L’immatriculation incombe a l’employeur sous huitaine par déclaration à la caisse, si l’employé est déjà immatriculé, il n y a pas de déclaration à faire mais une communication de son embauche.
Le financement de la sécurité sociale se fait par des cotisations, elle est à la charge de l’employeur qui doit payer ses cotisations et celles de ses employeurs.
L’employeur verse ses cotisations dans les 15 premiers jours de chaque trimestre s’il a moins de 15 employés.
S’il a plus de 15 employés, il versera chaque mois. En cas de non payement, des sanctions seront prises : sanctions pénales et majorations des retards.

VI LA NOMENCLATURE DES ACTES

C’est la liste de tous les actes que peuvent effectuer dans le cadre de leurs professions les médecins, chirurgiens dentistes, les spécialistes, les sages femmes et les auxiliaires médicaux.

• La nomenclature des actes

L’avantage de cette nomenclature est de permettre de respecter le secret professionnel qui est indissociable de la pratique médicale courante.
cette nomenclature est établie par arrêté ministériel et s’applique à l’ensemble du territoire national, nul ne peut lui apporter des modifications.
Pour permettre l’utilisation de cette nomenclature il faut se référer aux indicatifs des actes et aux lettres clés.

VI.A.a. INDICATIF DES ACTES

Il est exprimé par un groupe de lettres qui indique la spécialité dont relève l’acte envisagé.
• PC : petite chirurgie.
• CHI : chirurgie.
• OPH : ophtalmologie.
• ORL : oto-rhino-laryngologie.
• GYN : gynécologie
• STO : stomatologie.
Cet indicatif doit figurer en principe sur chaque feuille de soins, il précède la lettre clé et le coefficient dont est affecté cette lettre clé.

VI.A.b. LA LETTRE CLE

C’est un symbole exprimé par une lettre majuscule qui permet de déterminer dans quelle catégorie d’actes rentre les soins donnés par le praticien.
• C : consultation au cabinet par le médecin omnipraticien.
• CD : consultation au cabinet par le chirurgien dentiste.
• CS : consultation au cabinet par un spécialiste.
• V : visite de jour au domicile du malade par le médecin.
• VD : visite de jour au domicile du malade par le chirurgien dentiste.
• VS : visite de jour au domicile du malade par le spécialiste.
• VDJF : visite de jour au domicile du malade par le chirurgien dentiste les jours fériés.
• K : acte pratiqué par le chirurgien dentiste.
• DS : acte pratiqué par le chirurgien dentiste spécialiste.
• R : acte radiologique.

VI.A.c. LE COEFFICIENT

Le coefficient varie suivant l’importance et la valeur de l’acte, le montant est obtenu en multipliant le coefficient par la valeur de la lettre clé.
La tarification est codifiée et déterminée d’une manière réglementaire dans le JORA du 06/01/1988.
Tout acte est désigné par un indicatif lequel est suivi par la lettre clé et le coefficient ; pour les actes ne figurant pas dans la nomenclature ils peuvent être assimilés a un acte de même importance et notés par la même indication mais dans ce cas , il faut une entente préalable avec la caisse sinon la caisse peut ne pas rembourser.

VII MODALITES D’ATTRIBUTION DES PRESTATIONS

Soins dentaires : l’assuré doit demander a la caisse une feuille de soins spéciale comportant un schéma dentaire, cette feuille de soins est valable 15 jours et doit être renouvelée ou visée par la caisse sauf si celle-ci accepte de prendre en charge un traitement pour une durée supérieure a 15 jours.
Les caisses de sécurité sociale remboursent 80% du tarif, les 20% seront remboursées par la mutuelle si l’assuré y est adhérant.

VIII FEUILLE DE SOINS DENTAIRE

VIII.A. LES ARRETS DE TRAVAIL
L’article 203 du code de sécurité sociale réserve au médecin traitant de décider si l’assuré doit cesser de travailler mais les arrêts de repos sont exceptionnellement admis par la caisse a la condition d’un avis du contrôle dentaire et a la condition que l’avis d’arrêt de travail ait été envoyé dans les 48 heures (pas plus d’une semaine).

VIII.B. LES FRAIS DE PROTHESE DENTAIRE

L’assuré et sa famille n’ont droit qu’a la prestation d’appareils fonctionnels, thérapeutiques et d’appareils nécessaires a l’exercice d’une profession.

VIII.C. LES APPAREILS FONCTIONNELS

Les appareils nécessaires aux assurés pour permettre de remplir convenablement leur fonction masticatoire, celle-ci est déterminée en affectant a chaque dent un certain coefficient.
• Est considéré comme édenté ayant droit a un appareil fonctionnel tout bénéficiaire dont le coefficient masticatoire est inférieur a 40%.
• Est considéré comme édenté ayant droit a un appareil fonctionnel tout bénéficiaire ayant moins de 5 couples de Prémolaires ou de Molaires en antagonisme physiologique dans la position normale de la bouche.
• Est considéré comme édenté ayant droit a un appareil fonctionnel tout bénéficiaire ayant 5 couples de prémolaires ou de molaires en antagonisme d’un seul coté.

VIII.D. LES APPAREILS THERAPEUTIQUES

L’attribution d’un appareil de prothèse dentaire peut être autorisé après avis du contrôle au titre thérapeutique quand un état de déficience physiologique du sujet dument constaté par un médecin est consécutif a un état pathologique de sa nature même si le coefficient masticatoire est supérieur a 40%.

VIII.E. APPAREILS NECESSAIRE A L’EXERCICE D’UNE PROFESSION

Après avis du contrôle dentaire a la caisse, on peut a titre exceptionnel quand le coefficient masticatoire est supérieur a 40% considéré comme nécessaire a l’exercice d’une profession les appareils de prothèse dentaire sans lesquels l’intéressé ne pourra exercer sa profession habituelle déclarée et reproduite sur feuille de prothèse dentaire délivrée par la caisse.

VIII.F. LA PROPOSITION

La proposition est établie par le praticien sur la feuille de soins qui est envoyée au contrôle dentaire.
Le remboursement des appareil de prothèse dentaire de tous les cas est subordonné a l’accord préalable de la caisse.
Le tarif de la prothèse est établie sur la base d’appareil exécuté en matière plastique, l’exception a lieu si elle est justifiée par un articulé anormalement bas ou éventuellement une intolérance aux matières plastiques.
La feuille de prothèse dentaire est valable six mois a compter de la date de délivrance de l’accord par la caisse.
La Feuille de prothèse dentaire et soins bucco-dentaires soumis a une entente préalable.

VIII.G. RENOUVELLEMENT DES APPAREILS DE PROTHESE

Ce renouvellement n’est accordé que si l’appareil est hors d’usage et reconnu irréparable ou si les modifications survenues dans l’état de l’intéressé le justifient sauf le cas de force majeure les appareils non représentés ne seront remplacés.
L’assuré est responsable de la garde et de l’entretien de son appareil.

VIII.H. CONDITION D’ATTRIBUTION DES COURONNES DENTAIRES

VIII.H.a. CONDITIONS GENERALES

Les couronnes dentaires ne peuvent être remboursées qu’après accord préalable de la caisse.
Cet accord ne peut être donné que si les dents ne peuvent être reconstituées d’une manière durable par une obturation.

VIII.H.b. CONDITIONS PARTICULIERES : Les conditions générales étant remplis :

• Seront remboursables : les couronnes posées sur les prémolaires supérieurs et inférieurs, les molaires supérieurs et inférieurs sauf les dents de sagesse (DDS) a condition que le coefficient masticatoire soit compris entre 40% et 60%, les couronnes posées sur des dents porteuses de crochets y compris les DDS et les canines.
• Ne sont pas remboursable même si les conditions sont remplis : les couronnes préfabriquées, les couronnes posées sur les incisives, les couronnes posées sur les dents sans antagonistes.

VIII.I. LES APPAREILS D’ODF

Les caisses participent aux frais d’ODF ou elles limitent le remboursement aux seuls actes prophylactiques commencés avant l’âge de 9ans révolus, néanmoins les traitements commencés après 9ans et jusqu'à 12 ans révolus pourront être pris en charge par la caisse après avis favorable de la caisse.

VIII.J. EXEMPLES DE COTATIONS

• Extractions dentaire : monoradiculées D4, pluriradiculé D6, DDS enclavées D40 ; incluse D80.
• Soins 1° et 2° monoradiculées D5 pluriradiculées D7, 3° monoradiculées D15 pluriradiculées D19, 4° D19
• Prothèse 163 dents D30
• 4 dents D35
• 5 dents D40
• 6 dents D45, etc
• Prothèse totale unitaire D85
• Prothèse totale complète D170
• D=9.5 DA pour le généraliste.
• D=11 DA pour le spécialiste.

VIII.K. FEUILLE DE SOINS MEDICAUX