Cas cliniques : Douleurs et troubles temporo mandibulaires [Orthodontie]

Douleurs et troubles temporo mandibulaires

Un cas commenté

Mlle L, lycéenne de 18 ans en bonne santé générale. Elle est adressée par son dentiste traitant de pour des douleurs au niveau de l’articulation temporo-mandibulaire depuis 6 mois.
Dr Wacyl MESNAY ; Dr Anne CRUMBACH

L’Entretien initial

L’entretien est l’étape clé de la consultation. Son objectif est de déterminer le motif de la consultation, connaître le contexte médical de la patiente , l’historique de ses traitements et de caractériser la douleur ou le handicap qui a amené le patient à consulter. C’est la première étape pour la pose du diagnostic.

L'objectif de l'entretien est de déterminer la nature de la douleur. Dans le cas d'un « trouble douloureux »,(voir article « le trouble douloureux » ) elle permet au patient de comprendre les relations de sa douleur avec le stress.


Motif de consultation

Mlle consulte le 15 janvier 2010 ; pour une douleur aigue à l’ATM droite et une limitation de l’ouverture buccale.

La douleur est décrite comme franche et invalidante pour la patiente. Elle présente un niveau de handicap important par ses limitations des mouvements d’ouverture et pour la mastication. Les demandes de la patiente sont de « ne plus avoir mal » et « pouvoir ouvrir la bouche et manger normalement »

Anamnèse et recherche de facteur de risque

Les douleurs ont débutées il y a 6 mois, accompagnées de bruits articulaires décrits en termes de « craquement » à l’ouverture buccale. Depuis un mois, les douleurs se sont intensifiées avec une ouverture buccale de plus en plus limitée.

La santé générale est bonne, la patiente ne présente par ailleurs aucune autre douleur, pas de trouble oculaire, auditif, ou de la posture. Elle ne présente ni douleur, ni pathologies dentaires.

Facteurs traumatiques

Les éléments remarquables à souligner sont :

• un choc au menton subit il y a 4 ans. Les traumatismes directs sont des facteurs de risques associés aux douleurs et dysfonctions de l’appareil manducateur et peuvent être une étiologie possible. Cependant, la relation est plus difficile à établir lorsqu’un décalage temporel important existe entre l’événement et l’apparition des symptômes.

• un traitement orthodontique qui s’est achevé il y a 6 mois : Le traitement orthodontique ne peut être mis en cause. Aucune étude clinique (evidence-based) n’a pu déterminer de corrélation entre un traitement orthodontique et un trouble temporo-mandibulaire. Par ailleurs, d’autres études, sur l’incidence des troubles de l’ATM, ont montré que les adolescents sont particulièrement concernés par ces problèmes. Toutefois, il n’est pas rare de voir apparaître ces troubles à la fin d’un traitement ODF. En effet, durant la phase orthodontique, les patients ont moins tendance à serrer les dents. Cette parafonction peut réapparaître après la dépose des appareillages.

• un bruxisme : la patiente a conscience de serrer les dents la nuit.



Facteur psychosociaux :

La patiente est une lycéenne de 18 ans qui vit avec ses parents, son frère et sa sœur. Elle ne présente pas de problème particulier d’un point de vue familial. Elle a arrêté ses activités sportives depuis peu. La source de stress identifiée est une tension scolaire est importante, c'est l'année du Bac.

Les facteurs psychosociaux sont des éléments reconnus comme favorisant et pérennisant les troubles temporo-mandibulaires. L’hyperactivité végétative consécutive à l’état de stress contribue aux tensions musculaires ainsi qu’aux différents types de bruxismes. Les troubles apparaissent à la suite de microtraumatismes répétés, au delà de la capacité adaptative de l’articulation temporo-mandibulaire.



Caractéristiques de la douleur

L’International Association for the Study of Pain (1979) défini la douleur comme étant :

«une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel.».

Le siège :

Elle est notée sur un schéma, en tenant compte des irradiations possibles. La patiente localise la douleur au niveau de la région temporo-mandibulaire droite. C’est une douleur localisée dans la région pré-auriculaire droite.

Date et circonstance de survenue

Les douleurs ont débuté en mars 2009, vers la fin du traitement orthodontique. Depuis, elles se sont amplifiées.

L’intensité:

Elle est appréciée à l’aide d’une “échelle visuelle analogique”: une ligne horizontale de 10 cm de long, les deux extrémités de la ligne sont définies par les qualificatifs : 0 =”absence de douleur”, et 10 = ”douleur la plus forte”. Le patient doit pointer une intensité sur la ligne. Lors de cette première consultation la patiente situe l’intensité douloureuse entre 7 et 8, sur une échelle de dix.

La fréquence :

La patiente décrit la douleur une quotidienne. Elle apparaît avec la fonction : lors de l’ouverture et à la mastication.

La “qualité” de la douleur :

• Il s’agit des termes que le patient utilise pour décrire sa douleur.

Le patient remplit le « questionnaire de la douleur de Saint Antoine » qui comporte 58 termes pour décrire la douleur (certains exprimant la composante sensorielle de la douleur et d’autres la composante affective)

La patiente la définie comme une sensation désagréable, d’écrasement, de tiraillement, d’élancement, de compression , gênante, et fatigante.

Les termes « gênantes » et « fatigantes » sont une expression affective, en relation avec l’état émotionnel de la patiente.

A ce stade, l’entretien nous permet de déterminer s’il s’agit :

• d’une douleur organique :

Elle se caractérise par une douleur directement liée à la lésion qui la provoque, la douleur apparaît avec la fonction, est variable en période et en temps, n’est pas ou peu perceptible pour l’entourage et n’interfère pas sur l’environnement social du patient

• d'un « trouble douloureux » :

Des facteurs émotionnels, affectifs et psycho-sociaux entretiennent et majorent la sensation douloureuse. (Le Resche, 1997). L’intensité douloureuse est souvent élevée, la douleur peut être ressentie comme permanente, et peut durer depuis plus de 3 mois, elle n’est pas liée à la fonction et elle perturbe la vie sociale, affective ou professionnelle du patient. Il s’agit de crises douloureuses, apparaissant le matin ou dans la journée.



Pour notre patiente une composante de trouble douloureux apparaît: l'intensité élevée, les qualificatifs affectifs, le niveau de la plainte est élevée, et l’arrêt de certaines activités sociale.

Le siège de la douleur, sa nature, la limitation de l’ouverture buccale et la douleur à la fonction nous orientent vers un trouble de l’appareil manducateur et nous font écarter des douleurs symptomatiques des régions voisines (sinusite, artérite temporale, otite externe), les algies neurovasculaires, neuropathiques et les douleurs dentaires. (Diagnostic différentiel). L’examen clinique qui suit nous permettra d’évaluer l’existence d’une composante sensorielle.

Examen clinique:

L’examen des signes cliniques consiste en une inspection, palpation et auscultation de l’ensemble cranio-mandibulaire dans le but d’une évaluation fonctionnelle de l’articulation temporo-mandibulaire et de la musculature manducatrice et oro-faciale. L’examen des signes cliniques aboutit à préciser la nature du trouble et l’origine de la douleur: un diagnostic positif est un préalable indispensable à toute démarche thérapeutique. ()

Bilan fonctionnel: L’amplitude d’ouverture est de 30 mm , elle est donc fortement limitée (une ouverture « normale » se situe entre 35 et 45mm,). Le mouvement d’ouverture est douloureux. Le trajet d’ouverture est dévié à droite.

Les amplitudes des mouvements mandibulaires, la propulsion est limitée et déviée à droite (6 mm) , la latéralité droite (8 mm) et surtout latéralité gauche (5mm), sont limitées. Ces mouvements sont également douloureux. Une limitation du trajet articulaire en propulsion est le signe d’un obstacle intra-articulaire. Ici le trajet est limité sur l’ATM droite.



Examen articulaire: auscultation

Absence de bruits articulaires.

Sensibilité:

L’articulation temporo-mandibulaire droite est douloureuse à la palpation latérale et postérieure, au repos et lors des mouvements d’ouvertures. Elle est également douloureuse à la compression articulaire. Cette douleur à la compression est indicative d’une inflammation discale: il s’agit d’une capsulite.

Jeu articulaire

Le praticien se place en arrière du patient, la manipulation articulaire unilatérale s’effectue en plaçant le pouce sur les faces occlusales des incisives mandibulaires, les autres doigts de la main étant placés sous le menton. Le patient est invité à ouvrir puis fermer alors que le praticien exercera une pression verticale légère afin de maintenir une coaptation articulaire. L’index et le majeur de l’autre main sont placés sur le versant cutané de l’interligne articulaire afin de percevoir le cheminement du condyle mandibulaire sur la surface articulaire temporale lors de l’ouverture et de la propulsion

Cette manœuvre met en évidence la présence d’obstacles à la translation du condyle mandibulaire (luxation discale), des modifications structurelles (arthrite), ou une hyper mobilité condylienne, lorsque le déplacement du condyle dépasse l’éminence articulaire du temporal.



Lors de l’examen de l’articulation droite de notre patiente, nous observons une limitation de la translation. Le diagnostic d’une luxation discale droite est confirmé.

L’examen musculaire

Sensibilité

La palpation profonde des muscles élévateurs a pour objet la recherche de douleurs, de raideurs musculaires, de « bandes tendues » douloureuses.

Synchronisme et symétrie

La palpation superficielle et bilatérale permet d’apprécier l’asynchronisme des contractions des muscles symétriques, l’asymétrie de volume.

A l’examen musculaire nous pouvons noter :

• une douleur à la palpation du masséter profond droit

• une asynchronie à la fermeture des masséters profonds



Le diagnostic:


Le diagnostic d’un TTM se compose de trois volets : La douleur, l’articulation, les muscles.

Diagnostic de la douleur

La patiente présente :

- Un « trouble douloureux léger » : la douleur apparaît dans un contexte de stress scolaire. L’origine du stress est reconnue par la patiente. Le pronostic est favorable car la situation est identifiée et peut trouver une solution dans une modification comportementale.

- Des douleurs aigues organiques, liées à :

• Un trouble articulaire : une luxation discale droite irréductible associée à une capsulite.

• Un trouble musculaire : un réflexe d’éclissage du masséter profond droit

Diagnostic articulaire

Une capsulite: La douleur articulaire à la palpation et à la compression sont le signe d'une capsulite. Il s’agit d’une inflammation de la capsule articulaire.

Une luxation discale irréductible : La luxation discale droite est dépistée par un trajet d’ouverture limité et dévié lors de la propulsion mandibulaire.

Le diagnostic est confirmé lors de l’examen du jeu articulaire. Un obstacle à la translation du condyle mandibulaire droit est détecté. Lors d’une luxation discale irréductible aigue, le disque « déplacé » ou déformé est en avant de la tête condylienne. Il n’est plus pris en charge par la tête à l’ouverture buccale. Il n’y a pas de claquement. La douleur et la limitation de l’ouverture buccale prédominent la symptomatologie. En effet, le mouvement du condyle mandibulaire de l’articulation pathologique est très limité lors du passage au stade irréductible par l’obstacle constitué par la position antérieure du disque. Une lésion du ligament postérieur est souvent associée au déplacement discal, provoquant une inflammation intra articulaire ou « capsulite »

Diagnostic musculaire

Un réflexe d’éclissage: Le réflexe d’éclissage ou myospasme du masséter profond droit est une réaction de rigidité musculaire secondaire à l’inflammation articulaire. Il tend à protéger l'articulation par une immobilisation réflexe. Il se traduit essentiellement par des douleurs musculaires accompagnées d’une limitation de l’ouverture buccale. .

Hypothèses étio-pathogénique :

L’articulation aurait pu subir un choc lors du traumatisme de la mâchoire évoqué plus haut. Un épisode de recrudescence de bruxisme lié au stress, amplifié par le retrait de l’appareillage peut être le facteur déclenchant.

Lors de la luxation discale, l’élongation ligamentaire, au-delà d’une certaine limite peut provoquer une lésion des ligaments postérieurs entraînant une inflammation de l’articulation ou « capsulite ».

Le réflexe d’éclissage est un effet secondaire de la capsulite. Il permet une immobilisation réflexe de l’articulation le temps de la cicatrisation.

Traitement:

L’approche thérapeutique actuelle est une véritable orthopédie temporo-mandibulaire, dans le sens médical du terme. Il s’agit avant tout de traiter la douleur et le handicap, rétablir la fonction et prévenir la récidive.

La stratégie de traitement consiste à traiter l’inflammation par une pharmacothérapie et une immobilisation de l’articulation. L’immobilisation totale de la mandibule étant impossible, la mise au repos sera effectuée par le port d’une orthèse de contention articulaire en port nocturne et une modification des comportements diurnes par des conseils ergothérapiques. Dans la première étape du traitement, l’orthèse NTI peut être portée occasionnellement dans la journée. A la rémission des symptômes initiaux une rééducation fonctionnelle est prescrite pour le recouvrement des capacités manducatrices.

Traitement de la douleur en urgence

Lorsque la patiente vient consulter le 15/01/2010, elle évalue sa douleur sur l’ EVA à 7/10 et son handicap à 10/10. Elle nécessite donc une prise en charge immédiate. Après la pose du diagnostic, pour soulager rapidement la douleur nous lui prescrivons :

• Une pharmacothérapie antalgique et anti-inflammatoire : 75 mg de VOLTARENE matin et soir pendant 7 jours

• La pose immédiate d’une orthèse provisoire: NTI (Nociceptive Trigeminal Inhibition) pour lever le réflexe d’éclissage. Ce dispositif présente l’avantage de pouvoir être utilisé de façon extemporanée, permettant un soulagement immédiat. Il est utilisé de façon transitoire, avant la pose d’une orthèse plus adaptée.

Lors de cette séance, nous complétons la prescription:

• des exercices d’étirements en ouverture, fermeture, et latéralité

• les examens complémentaires : panoramique, et radio des ATM

Des empreintes seront réalisées pour la future orthèse de contention articulaire dans la séance suivante.

Traitement du trouble et stabilisation


Nous utilisons différents moyens thérapeutiques :

• Une ergothérapie par prise de conscience et modification des parafonctions tel que le bruxisme et le serrement des mâchoires et par des conseils comportementaux (éviter les chewing-gum et les aliments trop durs). L’application locale de chaleur humide pour la douleur musculaire ou de glace pour l’inflammation articulaire peut également aider la patiente.

• Une rééducation fonctionnelle réalisée par des exercices d’étirement musculaire, puis des exercices de re-coordination musculaires. Les exercices actifs sont à réaliser avec circonspection, de façon contrôlée et le plus délicatement possible pour ne pas accentuer l’inflammation ou la douleur.

• Une orthèse de « repositionnement transitoire » ou de contention articulaire (OCA):

Les indications concernant le mode d’action des orthèses dans le traitement des troubles temporo-mandibulaires et du bruxisme sont multiples : décompression, immobilisation de l'articulation. Réduction de l’activité des muscles masticateurs, modification des comportements nocifs du patient.

L’objectif thérapeutique de cette orthèse est de libérer l’articulation des contraintes postérieures et lui permettre une régénérescence. Elle doit être portée 8 à 10 heures par 24 heures, de préférence la nuit. Il s’agit d’une gouttière transitoire, elle est portée au maximum pendant 6 mois. Nous ne recherchons pas une nouvelle position à stabiliser. Nous cherchons à dégager temporairement l’articulation de ses contraintes habituelles.

Les étapes du traitement

Après la pose de l’orthèse et la prescription des exercices de rééducation fonctionnelle, la patiente sera revue régulièrement pour suivre l’évolution et la résolution du dysfonctionnement.

Lors de ces consultations nous évaluerons la douleur et le handicap ressentis par la patiente et nous suivrons l’évolution des amplitudes des mouvements mandibulaires.


Ce sera aussi l’occasion de rappeler à la patiente les conseils comportementaux et de s’assurer du port régulier de l’orthèse et de la réalisation des exercices.

Le 12/03/2010, avant la pose de l’OCA, la patiente perçoit une douleur (EVA) de 2/10 , mais décrit encore pendant des périodes de crises une douleur de 7/10. Les mouvements d’ouverture peuvent à nouveau être réalisés sans douleur et les crises n’apparaissent qu’après une mastication prolongée. L’amplitude d’ouverture est de 40 mm (gain de 10mm), 10mm en diduction droite (gain de 2mm) et 9 mm en diduction gauche (gain de 4mm). Ces résultats sont dus au port du NTI, à la pharmacothérapie et aux exercices d’étirements que la patiente a effectués régulièrement.

Le 9/04/2010, 3 semaines après l’utilisation de l’OCA que la patiente porte régulièrement (4 à 5 nuits par semaine), plus aucune douleur n’est ressentie et la patiente peut à nouveau manger sans douleur. Les amplitudes de mouvements mandibulaires sont revenues à la normale (ouverture de 45mm, diduction gauche et droite de 12mm et propulsion de 11mm).

La patiente doit continuer ses exercices d’étirements et sera revue dans un mois et demi pour un contrôle.

Le 18/06/ 2010, L’OCA est portée régulièrement, les exercices sont moyennement suivis. Aucune douleur n’a été ressentie depuis le précédent rendez-vous. L’ouverture et les latéralités sont normales.

La partie inférieure de l’OCA est désolidarisée, celle–ci se transforme en orthèse maxillaire de stabilisation. Elle sera portée pendant le sommeil, pour une durée de trois mois.

ANNEXE :

Recommandations actuelles pour le traitement

La capsulite

La douleur articulaire à la palpation et à la compression sont le signe d'une capsulite. Il s’agit d’une inflammation de la capsule articulaire.

Approche thérapeutique actuelle :

• Pharmacothérapie antalgique et anti-inflammatoire

• Rééducation fonctionnelle

• Orthèse de stabilisation ou de contention articulaire

Le reflexe d’éclissage

Le réflexe d’éclissage ou myospasme du masséter profond droit est un réflexe de rigidité musculaire secondaire à l’inflammation articulaire. Il tend à protéger l'articulation par une immobilisation réflexe. Il se traduit essentiellement par des douleurs musculaires accompagnées d’une limitation de l’ouverture buccale (liée au spasme et à la douleur).

Approche thérapeutique actuelle :

• Pose d’une orthèse de stabilisation totale ou partielle (reconditionnement neuro-musculaire)

• Pharmacothérapie antalgique et myorelaxante

• Ergothérapie par prise de conscience et évitement du bruxisme et des serrements

• Rééducation fonctionnelle : exercices d’étirements musculaires et de recoordination musculaire.

La luxation discale irréductible :

La luxation discale est dépistée par un trajet d’ouverture limité et dévié lors de la propulsion mandibulaire. Le diagnostic est confirmé lors de l’examen du jeu articulaire .Un obstacle à la translation du condyle mandibulaire droit est détecté.

Lors d’une luxation discale irréductible aigue, le disque « déplacé » ou déformé en avant de la tête condylienne. Il n’est plus pris en charge par la tête à l’ouverture buccale. Il n’y a pas de claquement. La douleur et la limitation de l’ouverture buccale prédominent la symptomatologie. En effet, la biomécanique du condyle mandibulaire de l’articulation pathologique est très diminuée lors du passage au stade irréductible par l’obstacle constitué par la position antérieure du disque. Une lésion du ligament postérieur est souvent associée au déplacement discal, provoquant une inflammation intra articulaire ou « capsulite »

Approche thérapeutique actuelle :

• pose d'une orthèse de contention articulaire, d'un rétablissement fonctionnel articulaire

• Rééducation fonctionnelle

L’orthèse de contention articulaire est constituée de deux gouttières, mandibulaire et maxillaire. Deux attelles latérales maintiennent un position mandibulaire légèrement avancée ( 2 à 3 mm). Cette position contient l’articulation dans une position avancée ; libérée des contraintes postérieures.

Cette immobilisation thérapeutique permet une décompression et un repos articulaire favorable à la récupération.


NTI en bouche. Son action s’apparente au « Jig de Lucia ». Il provoque une inhibition de la contraction des élévateurs mandibulaires. Il a l’avantage de pouvoir être posé immédiatement, tout en présentant un bon niveau de finition.

L’orthèse de contention articulaire (OCA) : elle se compose de deux gouttières. Les attelles latérales maintiennent une légère propulsion (entre deux et trois mm). Elles sont réglables et ajustables par les tiges filetées bilatérales. Son action permet une immobilisation et une véritable décompression des ATM.

L’orthèse maxillaire est conçue sur les critères d’une orthèse de « libération occlusale ». Elle peut se désolidariser de la gouttière mandibulaire pour la deuxième phase du traitement.

merci :)