Cas cliniques : Les limites de l'abstention [Orthodontie]

Les limites de l'abstention

Un cas moche

Quand une patiente vous met devant vos contradictions, vous pourrez voir ici un cas mal traité, loin de la langue de bois de ceux qui réussissent tout dans les congrès. Et euh,... vive l'anonymat!


Suite à une discussion tout à fait intéressante sur le forum du site, je me suis remémoré une patiente que j'ai reçu et qui éclaire certains aspects du métiers, des personnes qui l'exercent, et des interrogations cliniques.

La noble abstention thérapeutique est ici à distinguer du refus de soin dont voici quelques exemples

- le handicap, mental ou physique, qui s'accorde difficilement avec certains exercices excessivement tourné vers la productivité, et donc ne faisant que peu de place au patient atypique.

- la couverture mutuelle (surtout si elle est universelle): "Ce ne sera pas possible nous avons déjà notre quota de CMU" ...

Ceci étant posé voici l'histoire de cette patiente un peu excentrique de 34 ans.

Elle consulte 4 ans auparavant pour des raisons esthétiques. Un cas classique de "dents en avant" du entre autres à une succion du pouce super tardive. Ajoutez à cela une déglutition infantile qui va bien et vous avez un schéma classique de classe II squelettique adulte par rétromandibulie et proalvéolie maxillaire.



Seulement voila, le praticien de l'époque décide de soigner son cas en se servant de l'absence de 26 par recul du bloc avec un "Gianelly" (arc de Nance partant des 4, et ressort en vestibulaire pour les rétractions, comme décrit dans le forum par Norton) pour reculer coté 16. Ce qui peut apparaitre comme un choix judicieux, mais peut être aussi laborieux.


Seulement au bout d'un an 1/2, la patiente change de ville (une ou tout est plus cher) et donc de praticien, chez lequel elle ne se rend que peu souvent au vu de la facture qu'elle doit régler à chaque consultation.

Il est aisé d'imaginer la difficulté d'un traitement quand on ne revoit le patient qu'aléatoirement. 2 ans 1/2 passe et la patiente revenue dans sa ville d'origine vient consulter désespérée, car son problème ne s'est pas résolu (évidemment...) et son appareillage n'est pas vraiment glamour.


Bien, jettons un oeil à la panoramique


Le praticien n°2 a choisi de continuer son recul du secteur 1 au moyen d'une mini vis. Cela marche aprés tout et c'est moins inconfortable qu'un Nance. Par contre lorsque l'on regarde les racines, un petit souci se pose. Il y a une belle rhyzalyse généralisée (arrondi des racines) et la 12 en a pris un grand coup sur la ... racine.

Où cours-je?

Donc, dans ces cas la, pas de questions à se poser: on enléve tout et on arrète. On passe à coté du problème: "je ne suis pas son praticien traitant, enlever le travail d'un confrère chez qui la patiente ne veut pas revenir (et qui, peut être en souci financier avec) c'est délicat". Il y a urgence à tout arréter. Le résultat final différe alors de trés peu avec le départ. Donc 4 ans pour rien.

La patiente me dit ne pas pouvoir vivre comme ça et tirer un trait sur 4 ans de traitement et certainement pas mal d'argent, qu'elle avait fait cela pour l'esthétique etc... La rhyzalyse bloque toute alternative, c'est l'abstention thérapeutique.

Aprés interrogatoire clinique, la patiente m'avoue mettre toujours son pouce inconsciemment la nuit. Une déglutition infantile est bien évidemment présente

Elle recherche une solution mais je n'en ai pas à lui proposer. L'appel de la demoiselle en détresse... A moins que, si, mon cerveau génial a fonctionné et j'ai une idée...

Je lui propose donc 6 mois de nivellement et fermeture des espaces avant chirurgie d'avancée mandibulaire comme simulée sur l'image, avec une rééducation orthophonique d'enfer et un pouce qui ne sort que pour faire de l'auto stop.

"Une chirurgie, mais on ne m'en avait jamais parlé!". Et ben voila c'est chose faite, alors petite visite chez l'as des maxillaires et la patiente revient en me donnant son accord.

Je dépose, recolle tout, et en avant pour le nivellement.


Je place mes chainettes élastiques pour fermer les espaces, et à 6 mois le nivellement et les arcades sont prètes (ce n'est pas parfait) pour la chirurgie.

"Docteur, je dois vous avouer quelque chose..."

"Vous n'avez pas commencé votre rééducation c'est ça, je m'en suis un peu douté."

"Euh, non, il n'y a pas que ça, je ne ferais pas la chirurgie, parce que j'ai peur des conséquences"

Impossible à convaincre, le résultat lui convient, elle veut être débaguée, ce qui aurait été fait de toutes façons.


Je l'avertis sur les risques de récidive, et décide de lui faire quand même une contention collée haut et bas plus des gouttières rigides nocturnes (pour conserver sa reconnaissance plus longtemps probablement).


Lendemain de fête

La patiente revient me voir deux mois plus tard, ravie et guillerette. Merci Docteur, ma vie a changé, vous savez ça facilite vraiment les rencontres... C'est tellement bien la vie maintenant. C'est sur que plus de 4 ans de relationnel gaché par des brackets, surtout dans cette période de la vie, aprés ça, il y a de quoi se sentir revivre.

Donc une grosse satisfaction pour la patiente. Viens alors le temps des questions. Suis je satisfait moi de mon traitement?

Orthodontiquement c'est nul, classe II molaire et canine, en rapport 1/1, le top de la récidive

La rééducation n'a pas été faite et ne sera pas faite. Quand au pouce en nocturne, advienne que pourra.